PEMERINTAHKABUPATEN MALUKU BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIAKUR

JL. Tiakur – Maluku Barat Daya
Tlp: 081343343290 Email : rsudtiakur@gmail.com, kode Pos : 97454

BUKTI PELAKSANAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Selaku rohaniawan, bahwa saya telah memberikan pelayanan kerohaniawan kepada:

Nama Pasien :
No. RM :
Umur :
Alamat :
Agama :

Tiakur,………………….
Tanda Tangan Tanda Tangan
Petugas Pelayan Kerohanian

(................................) (.............................)