PIMPINAN DAERAH 085

PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA

TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
CABANG ADIPALA
Sekretariat : Jln. Laut no 105,RT 4 / 4, Adipala-Cilacap, Kode Pos 53271,Telp (0282)5264261

FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan di bawah in:
Nama :
Tempat/TglLahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Sekolah/Kelas :
Bb/Tb :
Riwayat Penyakit :
Alamat :

Nama Orang Tua/Wali :

Alamat Orang Tua/Wali :

Olahraga Beladiri Yang Pernah di Ikuti :

Prestasi :
Tujuan Masuk Tapak Suci :
Pernyataan.
Dengan ini saya menyatakan
1. Bersedia menjadi siswa tapak suciadipala
2. Tidak akan mengajukan tuntutan apapun (di selesaikan secara kekeluargaan ) dan kepada siapapun (pelatih dan
organisasi) jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan pada saat latihan(cidera,sakit,dll)
3. Mematuhi tatatertib, kewajiban dan tanggung jawab
4. Melaksanakan ikrar anggota tapaksuci
5. Menjalin silahturahmi sesama anggota tapak suci danpelatih
6. Membayar uang pendaftaran Rp 30.000(Tiga puluh ribu rupiah)
7. Membayar kas setiap latihan Rp.10.000 (sepuluh ribu rupiah )
8. Mengikuti latihan minimal 2 tahun khusus untuk SMP negeri 1 Adipala ( apabila dalam waktu kurang dari 2 tahun
saya keluar dari tapak suci maka seluruh sakral di kembalikan ke cabang dan di donasikan untuk anggota yang
membutuhkan Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung
jawab ,penuh kesadaran tanpa paksaan dan atas persetujuanya saya ucapkan teriakasih.
Adipala,………………
Di Ketahui
Orang Tua/Wali Siswa

……………….. ………………..
I