FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

TERINTEGRASI RAWAT JALAN

PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI (diisi oleh perawat) :
Persiapan :
Bahasa
:
Indonesia
Inggris
Daerah : ..
Kebutuhan penterjemah
:
Ya
Tidak
Pendidikan pasien :
SD
SLTP
SLTA
S-1
....
Baca dan tulis
:
Baik
Kurang
ilihan cara belajar
:
Verbal
Tulisan
daya
: ..
Hambatan :
Tidak ada
Bahasa
terganggu
Budaya/agama/spiritual
Emosional
Fisik lemah
Gangguan bicara
Motivasi Kurang

Kognitif terbatas

Lain-lain : .
Lain-lain :

Penglihatan

Pendengaran terganggu
Keyakinan

Lain-lain

Kebutuhan : (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)

Proses penyakit
Rencana Tindakan/Terapi
Pengobatan dan prosedur yang diberikan atau diperlukan
Hasil pelayanan, termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan
Lain-lainnya : ..
Kesediaan Pasien dan/atau keluarga untuk menerima informasi dan edukasi :
Tidak
TGL

Polikli
nik

Informasi/edukasi
tentang

EDUKATOR

Nama
Profesi
1. Penyakit yang
diderita pasien

2. Rencana tindakan/
Terapi

3. Pengobatan dan
prosedur yang
diberikan atau
diperlukan
4. Hasil pelayanan,

TTD

SASARAN
(PASIEN/KELU
ARGA
/LAIN-LAIN)
Nama

Ya

Evaluasi

TTD
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah

termasuk terjadinya
kejadian yang
diharapkan dan tidak
diharapkan

mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi

TGL

Polikli
nik

Informasi/edukasi
tentang

EDUKATOR

Nama
Profesi
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

TTD

SASARAN
(PASIEN/KELU
ARGA
/LAIN-LAIN)
Nama

Evaluasi

TTD
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah

10.

11.

12.

13.

14.

15.

mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi
Sudah
mengerti
Re-edukasi
Redemonstrasi