No.

RM :
ASESEMEN AWAL PASIEN Nama : .......................................................................... L /
ISOLASI DAN P
IMMUNOCOMPRIMIZED Tanggal lahir/umur :
.................................................................................................
Alamat : .....................................................................................
1. Tanggal dilakukan pengkajian : ........................................................................................ Jam : ...................
2. Informasi diperoleh dari : ...............................................................................................................................
3. Riwayat kontak : □ Bekerja di daerah KLB □ Bekerja di laboratorium yang memeriksa
□ Merawat penderita infeksi □ Kontak langsung
□ Berkunjung ke daerah endemik dalam 1 (satu) minggu terakhir
□ Lain-lain ...........................................................................................................................................
4. Anamnesis closed contact : ......................................................................................................................................................
5. Penularan terjadi melalui
a) Penularan melalui udara : Pneumonia / Tuberkulosis / Cacar air / Difteri / Mumps / Rubella / Meningitits /
Lain-lain* : ......................
b) Penularan melalui darah : Hepatitis B / Hepatitis C / HIV / Lain-lain* : ..................................
c) Melalui kontak langsung : Herpes simplex / Herpes zooster / Lain-lain* : ...............................
d) Melalui udara dan kontak langsung : Meticilin Resisten Staphylococcus (MRSA)
6. Terdaftar faktor penyebab immunocompromized
a) Penyakit infeksi HIV / AIDS / Rubella / Mononucleosis Virus / Measles / Lain-
lain* : ..................................
b) Pasien dengan tindakan/pengobatan Imunosupresan / Steroid / Radioterapi / Kemoterapi /Lain-lain* : ................................
c) Pasien dengan keganasan/penyakit hematologik Limfoma hodgkin / Leukemia / Mieloma /Neutroenia
Anemia apalastik / Lain-lain*: ....................................
d) Pasien dengan luka bakar □ Luas > 60% □ Luas < 60%
e) Penyakit lainya Lupus eritematosus sitematik / Gizi buruk / Lain-lain*:..................
f) Kebutuhan ruang perawatan : Isolasi standar / Bertekanan negatif*
7. Sejak kapan pasien terkena penyakit menular : ................ Minggu / Bulan / Tahun
8. Tindakan apa yang telah dilakukan : Dibiarkan saja / Berobat berjalan / Terapi alternatif / Lain-lain*: ........................
9. Obat yang diberikan □ Tidak ada □ Ya, sebutkan : ...............................................................
10. Bagaimana perkembangan penyakitnya : Sembuh total / Hilang timbul / Menetap / Memburuk /
Komplikasi : ............................................................................................................
11. Pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga □ Anjurkan pasien melapor bila ada keluhan nyeri, demam, dan lain-lain.
□ Beritahu pasien bahwa mereka dapat menulari atau ditulari orang lain
□ Perhatikan higiene pemakaian alat-alat pribadi
□ Ajarkan teknik relaksasi untuk menurunkan nyeri dan batasi aktivitas
fisik yang berlebihan

Blangpidie, ............................ Jam :........

Perawat yang mengkaji

(..............................................)
Tanda Tangan & Nama Terang

Keterangan :
Berilah tanda ( √ ) pada tanda  untuk pilihan yang sesuai
*) Coret yang tidak perlu