PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

DINAS KESEHATAN ASESMEN

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEUNGKU PASIEN KORBAN KEKERASAN
PEUKAN FISIK
Jln. Nasional Padang Meurantee, Susoh 23765, Aceh Barat Daya, Prov. Aceh
Telepon/Faks: (0659) 9496021, email: rsuacehbaratdaya@gmail.com

No. RM : ________________________ Tanggal lahir : ________________________

Nama : ______________________L/P Alamat : ________________________

ASSESMEN PASIEN KORBAN KEKERASAN FISIK

1. Tgl pengkajian : __________________

2. Jam pengkajian : __________________ Wib
3. Pengkaji : __________________
4. Diperoleh dari : __________________ hubungan dengan pasien ______________________
5. Anamnesis pemeriksaan fisik:

a. Bentuk Kekerasan: b. Tempat kejadian :

 Kekerasan seksual  Dalam rumah tangga  Lain-lain……………..
 Kekerasan fisik  Ditempat kerja / sekolah
 Kekerasan psikis  Didaerah konflik
 Penelantaran ( gizi, pendidikan, emosi )  Jalanan

c. Dampak yang terjadi pada korban kekerasan perkosaan:

Rasa Takut Sulit bicara
Cemas Banyak melamun
Gugup Ekspresi wajah tegang
Depresi Penampilan tidak rapi atau tidak teratur
Tampak serba bingung Terlihat menunjukan kebencian dan kemarahan
Mata tidak fokus Mudah curiga pada orang lain
Tegang Perasaan sensitif

d. Dampak yang terjadi pada pasien dengan KDRT

 Cidera bilateral / multilateral
 Beberapa cidera dengan beberapa tampak penyembuhan
 Keterangan yang tidak sesuai dengan cideranya
 Keterlambatan mendapatkan pertolongan medis / berobat
 Berulangnya mendapatkan kekerasan fisik dan berobat ke RS akaibat dari trauma
e. Dampak kekerasan pada anak (psychological abuse )
 Ekpresi wajah : Sedih Takut (lingkari jawaban)
 Perubahan perilaku anak agresif atau penarikan diri yang berlebihan
 Cerita yang berubah dari ucapan yang sebelumnya
 Lari dari rumah atau melakukan kenakalan remaja
 Menghindari kontak mata
 Terlalu penurut Pasif (lingkari jawaban)
 Lari dari orang tua untuk minta tolong / perlindungan
f. Penelantaran fisik pada anak
 Gagal tumbuh/keterlambatan perkembangan fisik maupun mental
 Luka / penyakit yang di biarkan tidak diobati
 KU lemah letergi
 Pakaian yang lusuh dan kotor

g. Tanda- tanda yang didapatkan pada koban kekerasan


B Gigi Patah / Berdarah
 Terdapat memar
 Luka lecet dan luka robek
 Patah tulang baru / lama
 Cidera kepala ada / tidak,
 Terdapat luka bakar
Lokasi_______________________
Lokasi _______________________
Lokasi_______________________
Lokasi _______________________
Lokasi _______________________
Derajat _______, _______%

h. Tanda kemungkinan kekerasan seksual abuse

 Adanya kerusakan/perlukaan/jejas pada organ intim
 Adanya kerusakan integument (lebam/luka)
 Adanya rasa nyeri , perdaran dari vagina

07.y/Rev01/RM/2023

07.y/Rev01/RM/2023