PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakan Tanggal :

Pemberi informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
Tanda
JENIS TINDAKAN ISI INFORMASI
( √)
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis Pemeriksaan klinis, Anamnesa, Pemeriksaan Penunjang
3 Tindakan Kedokteran Pemasangan CVC ( Central Venous Catheter ) / Kateter Vena Pusat
4 Indikasi Tindakan Akses cairan obat, mengukur kecukupan cairan dalam tubuh
5 Tata Cara - Pasien posisi telentang, disinfeksi lokasi operasi
- Injeksi Lidocain 2% 1-5 cc, sub cutan
- Pemasangan kateter
- Tes aliran darah ( darah keluar masuk + )
- Fiksasi Double Lument
- Tutup luka operasi
6 Tujuan Akses cairan obat, mengukur kecukupan cairan dalam tubuh
7 Risiko - Pneumothorax - False Route
- Hematothorax - Gagal karena adanya kelainan anatomi
- Perdarahan
8 Komplikasi - Pneumothorax - False Route
- Hematothorax - Gagal karena adanya kelainan anatomi
- Perdarahan
9 Prognosis Ad bonam / malam ( coret salah satu )
10 Alternatif - Lewat Vena Perifer - Vena Seksi
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter …………………………...…...……… telah Tanda tangan
menerangkan hal - hal di atas secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk
bertanya dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien ………………………………… telah Tanda tangan
menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda (√) di kolom kanannya serta
telah diberi kesempatan untuk bertanya / berdiskusi, dan telah memahaminya.
* Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat ( Suami /Isteri/Anak/ Orang tua/Saudara kandung )
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _____________________________ , umur , _______ tahun,
laki-laki / perempuan*, alamat _____________________________________________________ , dengan ini
menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan Pemasangan CVC ( Central Venous Catheter ) /
Kateter Vena Pusat terhadap saya / ________________ saya* bernama __________________________ ,
umur ______ tahun, laki-laki / perempuan, alamat _____________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan
sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa

Kudus, tanggal _________________ pukul _______

Yang menyatakan * Saksi – saksi
Keluarga Petugas

( ________________ ) ( ________________ ) ( ________________ )

Nama terang& tanda tangan Nama terang& tanda tangan Nama terang& tanda tangan

Form/MP/YM/04.228/Rev.00 RM.IC 01.96