RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013

Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR : 644/PAN/AP/RSI-N/I/2018
TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

Direktur Rumah Sakit Islam Namira dengan senantiasa memohon bimbingan,

lindungan dan ridho Allah SWT :
MENIMBANG : 1. Bahwa Rumah Sakit Islam Namira sebagai Rumah Sakit
Milik Yayasan Rumah Sakit Islam Namira Pancor
Kabupaten Lombok Timur perlu dikelola secara
professional untuk terciptanya Rumah Sakit yang unggul
dan berkualitas dalam pelayanan
2. Bahwa untuk mencapai tujuan sebagaimana poin (1)
serta peningkatan mutu pelayaan, perlu adanya
Panduan Asesmen Informasi Pasien Rumah Sakit Islam
Namira sebagai landasan bagi seluruh penyelenggaran
pelayanan di Rumah sakit Islam Namira yang ditetapkan
dalam keputusan direktur
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269 /MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis
6. Kepmenkes RI No 983/Menkes/SK/XI/1992 tentang
pedoman Organisasi Rumah sakit Umum
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.03/1/0347/2013 tentang Penetapan
Kelas Rumah Sakit Islam Namira Pancor NTB
8. Keputusan Yayasan Rumah Sakit Namira Pancor
Nomor 003/SK/YRSPN/08/2011 tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Islam Namira
9. Keputusan Dewan Syariah Nasional-Majelis Ulama
Indonesia No.Kep-13/DSN-MUI/III/2017 tentang
Standar dan Instrumen Sertifikasi Rumah Sakit Syariah
DSN-MUI
10. Fatwa DSN-MUI Nomor: 107/DSN-MUI/X/2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit Berdasarkan
Prinsip Syariah
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
PERTAMA Pemberlakuan Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit
Islam Namira.
KEDUA Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Islam Namira ini
merupakan pedoman bagi seluruh petugas dalam
menyelenggarakan pelayanan di lingkungan Rumah Sakit
Islam Namira, sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini.
KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Lombok Timur

Tangga : 20 Rabi’ul Akhir 1439 H
8 Januari 2018

Rumah Sakit Islam Namira

Lombok Timur

dr. H. Utun Supria, M.Kes

Direktur

TEMBUSAN Yth :
1. Komite Medis
2. Komite Keperwatan
3. Manajer Pelayanan Medis
4. Divisi Keperawatan
5. Divisi Pelayanan Medis
 BAB I
DEFINISI

1. Asesmen pasien: proses yang berjalan terus menerus hingga masalah

kesehatan pasien terselesaikan dimana Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
mengumpulkan informasi/ data pasien baik subyektif maupun obyektif,
melakukan analisis data sehingga dapat ditarik suatu kesimpulan masalah
kebutuhan pelayanan/ diagnosis pasien dan menentukan suatu rencana
pelayanan dan asuhan dengan sasaran yang terukur.
2. Asesmen awal: proses pengumpulan informasi awal mengenai kebutuhan
pelayanan pasien terkait dengan kesehatan berupa data subyektif dan
obyektif untuk selanjutnya dianalisis serta menghasilkan rencana pelayanan
awal sesuai dengan kompetensi dan kewenangan klinis yang diberikan
kepada masing-masing Profesional Pemberi Asuhan.
3. Asesmen ulang Pasien: proses dimana Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
mengevaluasi ulang pasien/ data pasien atas adanya perubahan kondisi
klinis atau perubahan yang signifikan setelah mendapat pelayanan yang
telah diberikan sebelumnya.
4. Profesional Pemberi Asuhan (PPA): profesi yang terlibat langsung
memberikan asuhan kepada pasien dalam proses asesmen, pemberian
terapi medis dan keperawatan, pemberian tindakan medis dan keperawatan,
tindakan penunjang medis/ bedah. PPA antara lain adalah dokter/ DPJP,
perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, penata anestesi, fisioterapis
5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP):dokter yang sesuai dengan
kewenangan klinisnya terkait penyakit pasien memberikan asuhan medis
lengkap (paket) kepada satu pasien dengan satu patologi/ penyakit, dari
awal sampai dengan akhir perawatan di rumah sakit, baik pada pelayanan
rawat jalan dan rawat inap. Asuhan medis lengkap artinya melakukan
asesmen medis sampai dengan implemenasi rencana serta tindak lanjutnya
sesuai kebutuhan pasien.
6. DPJP Utama: DPJP yang bertindak sebagai koordinator tim DPJP jika
seorang pasien dirawat oleh beberapa DPJP sehingga terlaksana asuhan
medis komprehensif, terpadu, efektif demi keselamatan pasien.
7. Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien: profesional di rumah sakit yang
melaksanakan manajemen pelayanan pasien, berkoordinasi dan
berkolaborasi dengan DPJP dan PPA lainnya, manajemen rumah sakit,
pasien dan keluarganya, pembayarnya, mengenai asemen, perencanaan,
fasilitasi, koordinasi asuhan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan
pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien dan keluarganya yang
komprehensif, melalui komunikasi dan sumber daya yang tersedia sehingga
memberi hasil (outcome) yang bermutu dengan biaya efektif selama dan
pasca rawat inap.
8. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yangtelah diberikan kepada pasien.
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. UNIT KERJA TERKAIT PELAKSANAAN ASESMEN PASIEN

1. Instalasi Gawat Darurat
2. Unit Rawat Jalan (poliklinik gigi, poliklinik spesialis, unit hemodialisa)
3. Unit Rawat Inap (Orchid I, Orchid 2, Bangsal, Dahlia)
4. Instalasi Bedah Sentral
5. Unit Hemodialisa
6. Instalasi ICU
7. Kamar Bersalin
8. Instalasi Gizi
9. Instalasi Farmasi
10.Unit Fisioterapi

B. KEWENANGAN PELAKSANA
Yang dapat melakukan asesmen adalah Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
yang kompeten, mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin
Praktek (SIP), Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan
Klinis (RKK) dari Direktur RS Islam Namira.
1. Dokter
Dokter dapat melakukan asesmen berupa anamnesis, pemeriksaan fisik,
permintaan pemeriksaan penunjang, merencanakan terapi dan
mengevaluasinya berdasarkan kompetensi, kewenangan klinis dan
Panduan Praktik Klinis.
2. Perawat/Bidan
Perawat dapat melakukan asesmen berupa anamnesis dan pemeriksaan
fisik, merencanakan intervensi keperawatan sesuai dengan kompetensi,
kewenangan klinis, dan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan yang
telah ditetapkan. Yang dapat melakukan asesmen awal dan ulang
keperawatan adalah perawat atau bidan dengan tingkat kemampuan
minimal Perawat Klinis(PK) I atau Bidan Klinis (BK) I.
3. Fisioterapis
Fisioterapis melakukan asesmen awal fisioterapi maupun ulang atas
permintaan dari dokter/ DPJP.
4. Ahli gizi
Ahli gizi melakukan asesmen nutrisi terhadap pasien rawat jalan (di Poli
Gizi) dan pasien rawat inap yang mendapatkan instruksi diet khusus dari
DPJP/ permohonan perawat/bidan setelah melakukan skrining status gizi
pasien dengan menggunakan MST (Malnutrition Screening Tool).
5. Apoteker
Apoteker melakukan asesmen farmasi dan asesmen ulang farmasi.

a. WAKTU PELAKSANAAN
1. Asesmen awal pasien dilakukan pada saat pasien terjadi kontak pertama
dengan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan tercatat sebagai
pengunjung/ pasien baru di setiap unit pelayanan.
2. Asesmen awal rawat jalan (pasien poliklinik, IGD, hemodialisis, fisioterapi)
diselesaikan dalam kerangka waktu 10 – 15 menit setelah pasien
menjalani perawatan atau jika pasien datang dengan keluhan yang
berbeda.
3. Asesmen awal rawat inap diselesaikan dalam waktu selambat-lambatnya
8 jam (satu shift) jam sejak pasien masuk rumah sakit
4. Asesmen ulang pasien rawat jalan setiap pasien baru dan pasien yang
sudah satu tahun tidak berobat ke RS Islam Namira. Asesmen ulang
 rawat inap setiap hari oleh perawat(setiap shift) dan diulang kembali
setiap shift pergantian jaga perawat.

b. KETENTUAN ASESMEN PASIEN

Ketentuan umum asesmen pasien:
1. Pasien mendapat asesmen medis dan asesmen keperawatan atau lainnya
sesuai kebutuhan pasien.
2. Asesmen dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
berkompeten dan berwenang: asesmen medis dilakukan Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), asesmen farmasi dilakukan
apoteker, asesmen keperawatan dilakukan perawat, asesmen kebidanan
dilakukan bidan, asesmen gizi dilakukan ahli gizi, asesmen rehabilitasi medik
dilakukan fisioterapis, asesmen keperawatan hemodialisa dilakukan oleh
perawat unit hemodialisa.
3. Dalam melakukan proses asesmen pasien, PPA (Profesional Pemberi
Asuhan) mengacu kepada pedoman yang berlaku di RS Islam Namira,
seperti panduan praktik klinik (PPK), panduan keperawatan, panduan
pelayanan gizi dan panduan lainnya
4. Asesmen yang sebagian atau seluruhnya dibuat di luar rumah sakit Islam
Namira dilakukan penilaian ulang atau verifikasi dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Asesmen yang dilakukan setelah 30 hari
b. Asesmen yang dilakukan sebelum 30 hari tetapi terjadi perubahan
bermakna pada kondisi pasien sehingga asesmen yang sudah dilakukan
tidak dapat menggambarkan keadaan pasien saat berkunjung ke RS
Islam Namira
c. Hasil asesmen yang dianggap dapat berubah dengan cepat seperti tanda
vital (GCS, tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan), skala nyeri, resiko
jatuh, hasil pemeriksaan glukosa darah, dll.
5. Asesmen awal berisi data yang lebih lengkap, lebih terinci dibandingkan
dengan asesmen ulang. Data untuk asesmen ulang hanya data/ informasi
singkat yang berhubungan dengan keadaan pasien menjadi perhatian terapi/
perawatan.
6. Assesment khusus dan tambahan disesuaikan dengan keadaan atau kondisi
pasien saat dirawat di rumah sakit.
7. Hasil asesmen awal dan asesmen ulang memberikan rencana pengobatan/
perawatan/ pelayanan lebih lanjut pada pasien.
8. Asesmen ulang pasien dilakukan dengan menggunakan format SOAP di
dalam formulir CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam
kerangka waktu yang ditelah ditentukan:
a. Pasien rawat inap dilakukan setiap 8 jam (Satu shift)
b. Pasien rawat jalan dilakukan paling lambat 30 hari
9. Semua hasil asesmen pasien baik asesmen awal dan ulang dicatat dalam
formulir yang tersedia sesuai dengan kondisi/ kebutuhan pasien dan
disimpan dalam berkas rekam medis pasien.
10. Pasien dan atau keluarga pasien diberikan informasi tentang hasil asesmen
dan diupayakan turut berpatisipasi dalam pengobatan/ perawatan/
pelayanan pasien. Dengan demikian setiap hasil asesmen, rencana terapi/
perawatan diketahui dan disetujui oleh pasien dan atau keluarga pasien.
Hasil komunikasi dan edukasi tersebut dicatat di formulir edukasi pasien dan
keluarga dan jika diperlukan untuk tindakan khusus dimintakan informed
consent.
11. Jika diperlukan konsultasi dan memerlukan assessment tambahan atau
pemeriksaan penunjang tambahan yang tidak tersedia dirumah sakit islam
namira, maka pasien di rujuk ke luar rumah sakit yang memeiliki
 pemeriksaan tersebut, dengan memberi penjelasan kepada pasien di lembar
edukasi terintegrasi.

Ketentuan Khusus asesmen pasien :

1. Asesmen Pasien Rawat Jalan
Ketentuan asesmen awal pasien rawat jalan:
a. Pasien rawat jalan yang mendapat asesmen awal adalah pasien di poli
gigi, poli spesialis, poli gizi, unit fisioterapi, unit hemodialisis.
b. Asesmen awal medis pasien rawat jalan dilakukan pada pasien yang
tercatat sebagai pengunjung/ pasien baru di poli tersebut, diagnosis
pasien yang berubah saat berkunjung ke poli, pasien yang berkunjung
lagi di unit tersebut setelah satu tahun, setiap pasien hemodialisa baik
pasien baru ataupun pasien lama yang menjalani terapi hemodialisa.
c. Asesmen awal keperawatan atau lainnya dilakukan pada pasien yang
tercatat sebagai pengunjung/ pasien baru di poli/ unit tersebut, pasien
yang akan mendapatkan tindakan khusus/ intervensi, pasien yang
berkunjung lagi di unit tersebut setelah satu tahun, setiap pasien
hemodialisa baik pasien baru ataupun pasien lama yang menjalani terapi
hemodialisa.
d. Asesmen rawat jalan bersifat ringkas, berisi informasi identitas pasien,
riwayat sosial ekonomi, psikologis, data subyektif (anamnesis) dan
obyektif (pemeriksaan penunjang), resiko jatuh, skala nyeri, skrining gizi,
asesmen fungsional, masalah kesehatan – medis, rencana terapi/
keperawatan dan dicatat/ terekam pada formulir yang tersedia.
e. Bila diperlukan konsultasi pada pihak atau bidang lain (dokter spesialis)
ditulis pada status pasien.
f. Hasil asesmen diberitahukan kepada pasien dan keluarga, termasuk
rencana terapi/ perawatan lanjutan.
Ketentuan asesmen ulang pasien rawat jalan :
a. Pasien rawat jalan yang mendapat asesmen ulang adalah pasien di poli
gigi, poli spesialis, poli gizi, unit fisioterapi.
b. Pasien rawat jalan yang mendapat asesmen ulang adalah
1. pasien yang tidak memenuhi ketentuan asesmen awal pasien rawat
jalan.
2. pasien yang kontrol ulang untuk perawatan lanjutan.
3. Pasien yang membawa hasil dilakukan pemeriksaan penunjang
(Laboratorium, Radiologi).
4. pasien yang sudah terjadwal untuk rehabilitasi medis ulang.
c. Asesmen ulang medis dan PPA lainnya berisi informasi subyektif
(anamnesis), obyektif (pemeriksaan penunjang) jika ada, analisa/
diagnosis dan rencana terapi/ perawatan sesuai dengan respon/ keadaan
pasien saat itu. Asesmen ulang berupa catatan ringkas, cukup berisi hal-
hal penting saja.
d. Pendokumentasian asesmen ulang pada formulir yang telah disediakan
sesuai dengan poli/ unit tempat pasien berkunjung.
e. Bila diperlukan konsultasi pada pihak atau bidang lain (dokter spesialis)
ditulis pada status pasien.
f. Hasil asesmen diberitahukan kepada pasien dan keluarga, termasuk
rencana terapi lanjutan

2. Asesmen Pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

a. Setiap pasien IGD baik pasien baru atau lama selalu mendapat asesmen
awal IGD
b. Kecepatan waktu asesmen awal pasien IGD dilaksanakan berdasar
prioritas kebutuhan dan kondisi pasien (sistem triage).
 c. Berkas rekam medis asesmen IGD terdiri dari 2 bagian, yaitu asesmen
triage dan asesmen IGD:
1. Asesmen triage IGD berisi kategori sistem triage.
2. Asesmen IGD berisi data subyektif dan obyektif asesmen medis,
asesmen keperawatan, asesmen nyeri, resiko jatuh, asesmen
fungsional, observasi pasien, tindakan di IGD, rencana tindak lanjut
dan discharge planning.
d. Asesmen medis dilakukan oleh dokter IGD, asesmen keperawatan
dilakukan oleh perawat.
e. Jika diperlukan dokter IGD dapat meminta bantuan kepada bidan
atau tenaga PPA lainnya untuk melakukan asesmen pasien.

3. Asesmen Pasien di ruang rawat inap

Ketentuan asesmen awal di ruang rawat inap :
a. Pasien rawat inap yang mendapat asesmen awal adalah semua pasien
rawat inap di ruang perawatan (Ruang Orchid I, Orchi II, Orchid III, Dahlia,
Bangsal)
b. Semua pasien rawat inap mendapat asesmen awal dalam waktu 8 jam
(satu shift) setelah pasien dinyatakan Masuk Rumah Sakit (MRS).
c. Asesmen awal rawat inap berisi identitas pasien, riwayat sosial ekonomi,
psikologis, data subyektif (keluhan utama, anamnesis) dan obyektif
(pemeriksaan penunjang laboratorium, radiologis, hasil patologi anatomi
atau lainnya), asesmen nyeri, resiko jatuh, gizi, asesmen fungsional,
masalah medik dan masalah keperawatan, rencana terapi medis-bedah,
rencana keperawatan dan discharge planning.
d. Asesmen khusus dilakukan pada pasien tertentu yang memerlukan
rencana pelayanan khusus akibat problem medis, keperawatan,
psikososial yang kompleks, beresiko medis/ sosial. Asesmen khusus
dilakukan oleh PPA yang berkompeten dan berwenang dibidangnya.
e. Selain melakukan asesmen awal keperawatan, perawat rawat inap juga
melakukan
1. Asesmen nyeri sesuai dengan kategori pasien
2. Asesmen resiko jatuh sesuai dengan kategori pasien
3. Skrining gizi dengan menggunakan Malnutrition Screening Tool
(MST). Apabila diperlukan (berdasarkan permintaan perawat atau
bidan), ahli gizi akan melakukan asesmen gizi lanjutan pada pasien
4. Asesmen fungsional tubuh
5. Asesmen sosial, ekonomi, psikologis, kepercayaan secara singkat
Ketentuan asesmen ulang pasien ruang rawat inap :
a. Asesmen ulang pasien rawat inap dilakukan pada pasien yang sudah
dilakukan pengobatan atau terapi sebelumnya baik berupa obat–obatan,
rehabilitasi medis, operasi atau tindakan medis dan keperawatan lainnya.
b. Asesmen ulang berisi catatan perkembangan subyektif dan obyektif,
diagnosis, rencana terapi/ perawatan lanjutan.
c. Asesmen ulang dilakukan sebagai tolok ukur rencana pengobatan
selanjutnya serta rencana pemulangan.
d. Asesmen ulang dilakukan setiap hari oleh DPJP, apoteker, ahli gizi dan
fisioterapis, setiap shift jaga oleh perawat ruang rawat inap dan bidan
atau lebih sering jika diperlukan.
e. Jika PPA pasien tersebut tidak dapat melakukan asesmen, maka PPA lain
yang setara akan ditunjuk dan melakukan asesmen ulang pasien.
f. Asesmen ulang dan rencana terapi/ perawatan/ tindakan berikutnya oleh
PPA tercatat dalam formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT).
 c. ISI MINIMAL ASESMEN
Isi asesmen awal pasien:
1. Informasi dari riwayat kesehatan, data keadaan fisik, psikologis, sosial
ekonomi, budaya, kepercayaan pasien
Informasi yang perlu dikumpulkan antara lain:
a. Riwayat kesehatan baik riwayat kesehatan sekarang atau riwayat
kesehatan dahulu termasuk riwayat alergi, penyakit keluarga
b. Status psikologis
Informasi mengenai status emosional pasien, seperti depresi, ketakutan,
cemas atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri dan atau orang
lain.
c. Informasi sosial, ekonomi, keluarga, agama, kepercayaan, budaya
Informasi sosial termasuk agama dan kepercayaan tidak dimaksudkan
untuk mengelompokkan pasien, tetapi digunakan untuk membantu
perawatan pasien. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen
untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses
asesmen.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan sesuai dengan situasi, keadaan, kebutuhan
pasien dan kaidah bidang ilmu terkait. Sebagai contoh: pasien di IGD atau di
bagian rawat jalan membutuhkan pemeriksaan fisik yang tidak serinci seperti
pasien rawat inap. Pasien di poli gigi memerlukan pemeriksaan detail
tentang gigi geligi tetapi tidak membutuhkan pemeriksaan fisik selengkap
pasien di poli penyakit dalam.
3. Asesmen nyeri, resiko jatuh dan fungsional, skrining nutrisi.
Asesmen nyeri, resiko jatuh, fungsional dan status gizi seseorang dapat
menentukan perawatan/ pelayanan yang akan didapat oleh pasien sehingga
kebutuhan pasien dapat terpenuhi dan keselamatan pasien dapat terjaga
saat menjalani perawatan di rumah sakit sehingga penilaian dan intervensi
perlu dilakukan sesuai dengan hasil asesmen.
4. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan diagnostik
imajing (radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien dan diagnosis. Hasil analisis atas informasi tersebut diatas berupa
asesmen awal yang dibuat oleh dokter, perawat atau Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) lainnya yang mempunyai kualifikasi dan kompetensi.
5. Penatalaksanaan baik rencana dan implementasi di bagian diagnosis, terapi,
monitoring, edukasi untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
6. Discharge planning yang berisi rencana tindak lanjut perawatan saat pasien
Keluar Rumah Sakit (KRS).
Meskipun pasien baru menjalani perawatan rawat inap, beberapa pasien
perlu dipersiapkan sedini mungkin rencana lanjutan perawatan setelah
keluar rumah sakit sehingga dapat dicegah komplikasi, readmisi dan
kebutuhan asuhan keperawatan/ pengobatan dapat dipenuhi
berkesinambungan dan tuntas untuk pasien tersebut.
Isi asesmen ulang pasien berisi informasi singkat anamnesis, pemeriksaan fisik,
hasil pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan rencana dan implementasi
terapi/ keperawatan terhadap hal-hal yang menjadi perhatian/ prioritas
pengobatan/ perawatan atau berisi hal baru yang bermakna yang dapat merubah
rencana terapi/ perawatan pasien. Isi asesmen ulang ditulis dalam bentuk format
SOAP.
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN IGD

Asesmen gawat darurat dilakukan di IGD yang terdiri dari triage pasien dan
asesmen IGD.
Triage adalah suatu proses untuk mengidentifikasi tingkat kegawat-daruratan
pasien dan menetapkan kecepatan tindakan medis dan keperawatan terhadap
pasien tersebut. Triage berisi penilaian awal dan selintas tentang keadaan jalan
nafas, pernafasan, sirkulasi, kesadaran, disabilitas, nyeri, kondisi mental pasien.
Asesmen pasien di IGD bersifat ringkas, tidak mendetail, cukup asesmen
penting yang diperlukan untuk melakukan pertolongan dan perawatan penderita
di IGD.
Asesmen IGD berisi :
1. asesmen identitas minimal berisi nomer rekam medis, nama dan tanggal
lahir pasien. Jika diketahui ditambahkan informasi alamat pasien; nama dan
alamat serta nomer telepon keluarga/ penanggung jawab.
2. asesmen medis singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan kegawat-
daruratan pasien dan penatalaksanaan di IGD. Asesmen medis berisi
anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan dahulu, riwayat
alergi), pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto
radiologi, ECG atau lainnya), diagnosis, rencana terapi dan jika diperlukan
hasil konsultasi dengan dokter spesialis.
3. asesmen keperawatan singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan
kegawat-daruratan pasien dan penatalaksanaan keperawatan di IGD.
4. Asesmen keperawatan berisi keterangan singkat dan penting tentang vital
sign, sistem B1 – B6 (breathing, blood, brain, bladder, bowel, bone),
asesmen nyeri, asesmen resiko jatuh, asesmen fungsional dan jika
diperlukan asesmen khusus (kebidanan, anak, geriatric), rencana
keperawatan, tindakan dan observasi keperawatan
Tata laksana asesmen di IGD :
1) Pasien datang di IGD diterima di triage oleh dokter atau perawat yang
bertugas di dan dinilai derajat kegawat-daruratannya sesuai dengan
standar metode START (Simple Triage and Rapid Treatment).
2) Saat di IGD, pasien mendapat prioritas perawatan sesuai dengan kategori
triage yang didapat (merah, kuning, hijau, hitam).
3) Dokter dan perawat ruang IGD melakukan asesmen IGD, melakukan
perencanaan pengobatan, perawatan, implementasi dan observasinya di
bagian asesmen IGD yang sesuai.
4) Bila pasien tidak rawat inap maka berkas rekam medis IGD yang sudah
terisi disimpan ke Unit Rekam Medis, bila pasien dirawat inapkan maka
berkas rekam medis IGD tersebut disertakan ke ruang rawat inap.
5) Dalam hal tertentu dokter IGD dapat meminta bantuan tenaga lain untuk
melakukan asesmen pasien seperti bidan, perawat ICU, dokter spesialis
anestesi untuk melakukan asesmen dan tindakan pengobatan/ perawatan
di IGD.

3.2 TATA LAKSANA ASESMEN RAWAT JALAN (POLIKLINIK)

Pasien rawat jalan yang mendapat asesmen adalah pasien di poli gigi, poli
spesialis, poli gizi, unit rehabilitasi medik, unit hemodialisis.
Asesmen pasien di poliklinik bersifat ringkas, tidak mendetail, cukup
asesmen penting yang diperlukan untuk melakukan pertolongan dan perawatan
penderita di poliklinik.
 Asesmen awal poliklinik berisi:
1. Asesmen identitas minimal berisi nomer rekam medis, nama, tanggal lahir
pasien.
2. Asesmen medis singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan
klinis pasien dan penatalaksanaannya di poliklinik. Asesmen medis berisi
data subyektif yaitu anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan dahulu, riwayat alergi), data obyektif (pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang (laboratorium, foto radiologi, ECG atau lainnya)), diagnosis kerja,
penatalaksanaan (rencana terapi, implementasi terapi) dan indikator
keberhasilan klinis. Asesmen medis selain berisi data yang bersifat umum,
juga berisi data subyektif dan obyektif sesuai dengan bidang spesialistik tiap
dokter spesialis/ poliklinik.
3. asesmen keperawatan singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan
keadaan klinis pasien dan penatalaksanaan keperawatan di poliklinik.
Asesmen keperawatan berisi keterangan singkat dan penting tentang vital
sign, sistem B1 – B6 (breathing, blood, brain, bladder, bowel, bone),
asesmen nyeri, asesmen resiko jatuh, asesmen fungsional, rencana
keperawatan, tindakan/ implementasi dan jika diperlukan observasi
keperawatan
Asesmen ulang pasien poliklinik berisi masalah klinis/ keperawatan baru
atau monitoring hasil terapi sebelumnya. Pada umumnya asesmen ulang
poliklinik cukup berisi informasi singkat hal – hal yang menjadi perhatian klinis
sebelumnya, hasil monitoring, tindak lanjut selanjutnya.
Tata laksana asesmen awal pasien poliklinik:
1. Pasien yang berkunjung ke poliklinik atau unit rawat jalan lainnya akan
mendapat pelayanan sesuai dengan urutan nomer pendaftaran.
2. Perawat/ bidan/ PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya melakukan
pengisian form asesmen awal rawat jalan sesuai dengan keadaan pasien/
kebutuhan pasien di bagian form yang tersedia di masing – masing unit
rawat jalan.
3. Dokter memeriksa pasien dan mencatat hasil asesmen medis di formulir
asesmen rawat jalan yang sesuai di masing – masing unit rawat jalan.
Dokter dapat meminta perawat/ bidan untuk turut memeriksa pasien seperti
mengukur tekanan darah, mengukur suhu tubuh, menghitung nadi,
menghitung jumlah pernafasan.
Tata laksana asesmen ulang pasien poliklinik:
1. Pasien yang berkunjung ke poliklinik atau unit rawat jalan lainnya akan
mendapat pelayanan sesuai dengan urutan nomer pendaftaran.
2. Dokter memeriksa pasien dan mencatat hasil asesmen medis di lembar
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) rawat jalan sesuai
dengan format SOAP. Dokter dapat meminta perawat/ bidan untuk turut
memeriksa pasien seperti mengukur tekanan darah, mengukur suhu tubuh,
menghitung nadi, menghitung jumlah pernafasan.
3. Perawat/ bidan atau PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya, jika
diperlukan dapat memeriksa pasien, melakukan diagnosis, rencana dan
implementasi tindakan asuhan dan mencatat hasilnya CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi) rawat jalan dengan format SOAP.

4.4 TATA LAKSANA ASESMEN RAWAT INAP

Setiap pasien yang baru menjalani rawat inap mendapatkan asesmen
lengkap akan kebutuhannya berkenaan dengan perawatan penyakit yang
dideritanya. Asesmen dilaksanakan di Ruang Orchid I, Orchid II, Orchid III,
Bangsal, Dahlia, Ruang ICU/ NICU/ PICU. Asesmen pasien dilakukan oleh PPA
(Profesional Pemberi Asuhan) yang berkompeten dan sesuai dengan wewenang
yang diberikan dalam suatu kurun waktu yang ditentukan (lihat subbab ketentuan
asesmen pasien). Selain mendapat asesmen awal rawat inap yang bersifat
umum, pasien juga mungkin mendapatkan asesmen khusus dan tambahan
sesuai dengan keadaan/ kondisi pasien dan penyakit yang dideritanya (asesmen
sakit terminal, asesmen nyeri, asesmen resiko jatuh).
Asesmen awal pasien rawat inap berisi:
1. Asesmen identitas minimal berisi nomer rekam medis, nama, tanggal lahir
pasien.
2. Asesmen medis berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan klinis
pasien dan penatalaksanaannya di ruang rawat inap. Asesmen medis berisi
data subyektif yaitu anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan dahulu, riwayat alergi), data obyektif (pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang (laboratorium, foto radiologi, ECG atau lainnya)), diagnosis kerja,
penatalaksanaan (rencana terapi dan intruksi/ implementasinya) dan
indikator keberhasilan klinis. Asesmen medis selain berisi data yang bersifat
umum, juga berisi data subyektif dan obyektif sesuai dengan bidang
spesialistik tiap dokter spesialis/ poliklinik.
3. Asesmen keperawatan berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan
klinis pasien dan penatalaksanaan keperawatan di ruang rawat inap.
Asesmen keperawatan berisi keterangan singkat dan penting tentang status
sosial ekonomi, emosi-psikologis, vital sign, sistem B1 – B6 (breathing,
blood, brain, bladder, bowel, bone), asesmen nyeri, asesmen resiko jatuh,
asesmen fungsional, rencana keperawatan, tindakan/ implementasi.
Asesmen nyeri, asesmen resiko jatuh menggunakan form asesmen nyeri
dan form asesmen resiko jatuh sesuai dengan umur/ keadaan pasien.
4. Discharge planning berisi rencana tindak lanjut pengobatan/ keperawatan
setelah keluar rumah sakit. Hanya pasien dengan kriteria tertentu yang perlu
dilakukan asesmen discharge planning.
Asesmen ulang rawat inap dilaksanakan oleh PPA (Profesional Pemberi
Asuhan), sesuai dengan ketentuan RS. Islam Namira dan sesuai dengan
keadaan/ kebutuhan pasien di formulir CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) rawat inap. Pengisian catatan perkembangan pasien tersebut
bersifat sangat ringkas, memuat data terkini saat dilakukan asesmen ulang dan
dicatat dalam format SOAP (Subyektif, Obyektif, Asesmen, Planning).
SOAP berisi data :
S : Subyektif terdiri dari anamnese penyakit/ keluhan pasien
O : Obyek yang terdiri dari hasil pemeriksaan fisik, penunjang medik
A : Asesmen diagnosis kerja/ diagnosis yang didapatkan berdasarkan data
subyektif dan obyektif yang ada.
P : Penatalaksanaan berisi rencana dan implementasi asuhan (diagnosis, terapi,
monitor, edukasi) yang diberikan
Perlu dicatat bahwa pencatatan SOAP tidak harus dengan tegas menyebut
bagian – bagian yang berisi komponen SOAP, tetapi isi catatan haruslah berisi
komponen SOAP.
Tata laksana asesmen awal rawat inap:
1. Pasien dilakukan asesmen awal rawat inap setelah menempati tempat tidur
yang telah ditentukan di ruang perawatan.
2. Perawat/ bidan melakukan asesmen awal lengkap pasien sesuai dengan
umur/ keadaan penyakit pasien dengan menggunakan form asesmen awal
yang sesuai dalam waktu 8 jam(Satu shift) setelah MRS.
3. Bidan selain melakukan asesmen awal kebidanan dan kandungan pasien
juga melakukan asesmen awal bayi baru lahir dalam waktu 1 jam setelah
 bayi lahir.
4. Perawat atau bidan dapat bersama-sama melakukan asesmen awal dengan
DPJP.
5. DPJP melakukan asesmen awal lengkap sesuai dengan umur/ keadaan
penyakit pasien sesuai dengan form asesmen yang sama yang sesuai dalam
waktu 24 jam setelah pasien MRS.
6. Jika diperlukan DPJP dan perawat/ bidan melakukan asesmen tambahan/
khusus sesuai dengan keadaan/ penyakit pasien. Asesmen sakit terminal
untuk pasien dalam keadaan sakit terminal, asesmen partus untuk pasien
partus, asesmen restrain untyuk pasien restrain.
7. DPJP atau perawat/ bidan juga melakukan asesmen resiko jatuh, asesmen
nyeri, skrining awal status nutrisi.
8. Ahli gizi melakukan asesmen gizi jika diperlukan/ diminta konsultasi oleh
DPJP atau perawat/bidan; apoteker melakukan asesmen farmasi dengan
menggunakan form asesmen farmasi.

Tata laksana asesmen ulang rawat inap:

1. Pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang oleh PPA (Profesional Pemberi
Asuhan) sesuai dengan kompentensi dan interval waktu yang ditentukan RS
Islam Namira (lihat di sub bab tata laksana asesmen ulang).
2. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Perawatan) melakukan asesmen ulang
pasien di ruang perawatan didampingi oleh perawat/ bidan.
3. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya dapat melakukan asesmen ulang
secara mandiri.
4. Hasil asesmen ulang dicatat di form CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dengan format SOAP dan disimpan dalam berkas rekam medis
pasien.
5. Asesmen ulang nyeri dan asesmen ulang resiko jatuh menggunakan form
yang sudah disediakan sesuai dengan umur/ keadaan pasien.

4.5 TATA LAKSANA ASESMEN PRA BEDAH

Sebelum dilakukan asesmen prabedah, DPJP (dokter operator) memberikan
informasi dan meminta persetujuan pasien dan atau keluarganya tentang
tindakan operasi yang akan dilakukan.
Asesmen prabedah dilakukan untuk menentukan kebutuhan pasien,
kebutuhan staf medis dan paramedis dalam melakukan tindakan pembedahan.
Asesmen pra bedah dilakukan pada pasien yang telah bersedia untuk
dilakukan tindakan operasi di instalasi bedah.
Berkenaan dengan perbedaan status pasien, petugas yang memberikan
pembiusan/ anestesi (dokter ahli bedah atau dokter ahli anestesi) dan asal
pasien (rawat jalan atau rawat inap) maka asesmen prabedah di RS Islam
Namira terbagi menjadi :
1. Asesmen prabedah emergensi/ cito
2. Asesmen prabedah rawat jalan
3. Asesmen prabedah rawat inap
Untuk kasus emergensi/ cito, DPJP operator ataupun DPJP anestesi dan
perawat cukup memberikan catatan singkat tentang diagnosis dan rencana
pembedahan di lembar asesmen IGD atau lembar asesmen ulang poliklinik atau
di CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dengan tetap
memperhatikan kaidah keselamatan pasien dan menghindari salah pasien, salah
lokasi pembedahan, salah prosedur bedah. Kelengkapan pencatatan berkas
dapat dilakukan setelah dilakukan operasi.
Ketentuan asesmen prabedah rawat jalan:
1. Pasien yang akan menjalani pembedahan rawat jalan mendapat asesmen
 prabedah rawat jalan dan dicatat di formulir asesmen prabedah rawat jalan.
Pasien yang akan menjalani prosedur/ operasi kecil di ruang poliklinik/ IGD
tidak perlu dilakukan asesmen khusus prabedah.
2. Asesmen prabedah medis dilakukan oleh DPJP (dokter operator), asesmen
prabedah keperawatan dilakukan oleh perawat ruangan. Asesmen dapat
dilakukan sesaat sebelum tindakan operasi.
3. Asesmen prabedah medis rawat jalan berisi catatan ringkas yang bermakna
berkenaan dengan proses pembedahan yang akan dilakukan meliputi
catatan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis
utama (diagnosis yang menjadi alasan pembedahan), nama tindakan/
operasi, dan jika diperlukan persiapan khusus saat pembedahan. Selain itu
juga dilakukan penandaan lokasi operasi untuk daerah operasi yang
mempunyai perbedaan sisi (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki,
lesi), atau multiple level (tulang belakang).
4. Asesmen prabedah keperawatan berisi catatan ringkas status pasien
termasuk status sosial ekonomi, psikologis, anamnesis penyakit,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, masalah keperawatan dan
rencana tindakan keperawatan.
5. Formulir asesmen prabedah rawat jalan disimpan menjadi satu dengan
berkas rekam medis pasien.
6. Jika diperlukan tindakan dokter spesialis anestesi dalam operasi yang akan
dijalankan, dokter spesialis anestesi diperkenankan melakukan asesmen
sesaat sebelum dilakukan anestesi dan mencatat hasil asesmen di lembar
asesmen prabedah yang telah disediakan.
Ketentuan asesmen prabedah rawat inap:
1. Pasien yang akan menjalani pembedahan saat rawat inap mendapat
asesmen prabedah rawat inap dan dicatat di formulir asesmen prabedah
rawat inap.
2. Asesmen medis prabedah dilakukan oleh DPJP (dokter operator), asesmen
pra-anestesi dilakukan oleh dokter spesialis anestesi, asesmen keperawatan
prabedah dilakukan oleh perawat ruangan.
3. Asesmen medis dilakukan paling lambat 24 jam sebelum tindakan operasi,
asesmen keperawatan prabedah boleh dilakukan saat pasien berada di
instalasi bedah. Untuk kasus bedah emergensi/ cito ketentuan waktu minimal
dilakukannya asesmen prabedah dapat diabaikan.
4. Asesmen prabedah medis rawat inap berisi catatan ringkas yang bermakna
berkenaan dengan proses pembedahan yang akan dilakukan meliputi
catatan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis
utama (diagnosis yang menjadi alasan pembedahan), nama tindakan/
operasi, dan jika diperlukan persiapan khusus saat pembedahan/
pembiusan. Selain itu juga dilakukan penandaan lokasi operasi untuk daerah
operasi yang mempunyai perbedaan sisi (laterality), multiple struktur (jari
tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang).
5. Asesmen keperawatan prabedah berisi catatan ringkas status pasien
termasuk status sosial ekonomi, psikologis, anamnesis penyakit,
pemeriksaan fisik (fungsi B1 – B6), resiko jatuh, asesmen nyeri, asesmen
fungsional, pemeriksaan penunjang, masalah keperawatan dan rencana
tindakan keperawatan.
6. Formulir asesmen prabedah rawat inap disimpan menjadi satu dengan
berkas rekam medis pasien.
Tata laksana asesmen prabedah rawat jalan:
1. Setelah memeriksa pasien di poliklinik dan memutuskan akan melakukan
operasi, dokter operator menghubungi instalasi bedah untuk mengkonfirmasi
jadwal dan jenis/ nama tindakan intervensi/ operasi dan persiapan khusus
 operasi jika diperlukan dan memberikan surat pengantar operasi kepada
pasien.
2. Pasien datang di hari yang telah ditentukan ke instalasi bedah dan dilakukan
asesmen prabedah rawat jalan.
3. Asesmen prabedah medis rawat jalan dilakukan oleh dokter operator dan
asesmen prabedah keperawatan dilakukan oleh perawat instalasi bedah
dengan menggunakan form asesmen bedah rawat jalan.
4. Berkas asesmen prabedah dan laporan operasi lainnya dikirim ke instalasi
rekam medis untuk dijadikan satu dengan berkas rekam medis pasien.
Tata laksana asesmen prabedah rawat inap:
1. Dokter operator atau perawat membuat jadwal operasi dan mengkonfirmasi
jadwal tersebut ke instalasi bedah. Selain menentukan jadwal operasi, dokter
operator atau dokter anestesi juga menentukan persiapan khusus yang perlu
dilakukan sebelum, selama, setelah pembedahan.
2. Pasien rawat inap yang menjalani pembedahan dilakukan asesmen
prabedah oleh DPJP (dokter operator), asesmen pra-anestesi oleh dokter
spesialis anestesi di ruang rawat inap minimal 24 jam sebelum tindakan
operasi dengan menggunakan form asesmen prabedah. Saat melakukan
asesmen prabedah dokter didampingi oleh perawat ruang rawat inap.
3. Dokter operator juga melakukan penandaan lokasi operasi jika diperlukan.
Saat penandaan lokasi operasi DPJP selain melibatkan perawat ruang rawat
inap juga melibatkan pasien/ keluarga pasien.
4. Asesmen keperawatan prabedah dilakukan oleh perawat ruangan.
5. Semua hasil asesmen dicatat di lembar asesmen prabedah, dijadikan satu
dengan berkas rekam medis pasien dan disertakan saat pasien dihantar ke
instalasi bedah.

4.6 TATA LAKSANA ASESMEN STATUS NUTRISI

1. Skrening awal status nutrisi pasien dilakukan oleh perawat/ bidan dengan
menggunakan Malnutrition Screening Tool (MST), yang betujuan untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana pasien yang mengalami masalah gizi
buruk, kurang gizi.
2. MST yang digunakan sesuai dengan umur/ keadaan pasien. Terdapat MST
untuk pasien anak - anak, dewasa.
3. Pasien yang mempunyai skore/ nilai MST ≥ 2 akan dikonsulkan ke bagian
gizi. Ahli gizi rumah sakit yang akan melakukan asesment status nutrisi
dengan lengkap.
4. Permintaan konsultasi gizi pasien rawat inap dapat dilakukan oleh DPJP,
perawat atau bidan.
5. Asesmen nutrisi lengkap rawat inap dilakukan ahli gizi dalam waktu 24 jam
setelah permintaan konsultasi dilakukan.
6. Form asuhan gizi berisi data antropometri, biokimia, fisik-klinik, riwayat gizi,
riwayat personal (sosial, ekonomi, budaya, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu), diagnosis gizi, intervensi gizi, monitoring dan
evaluasi.
Tata laksana asesmen status nutrisi:
A. Tata laksana asesmen status nutrisi rawat jalan:
1. Pasien dilakukan skrining status nutrisi oleh perawat/ bidan saat berobat
di poliklinik dengan menggunakan MST sesuai dengan kondisi/ umur
pasien.
2. Jika hasil skrining MST ≥ 2 yang mengindikasikan pasien tersebut
memiliki problem nutrisi dan gizi, maka dibuatkan permintaan konsultasi
nutrisi lebih lanjut ke ahli gizi.
 3. Di poli gizi, pasien dilakukan asesmen lengkap status gizi dan dilakukan
intervensi gizi dan dilakukan monitoring nutrisi dan status gizinya sesuai
dengan penyakit/ keadaan klinis pasien.
4. Asesmen gizi lanjutan dan intervensinya dicatat di formulir yang telah
disediakan
B. Tata laksana asesmen status nutrisi pasien rawat inap:
1. Pasien rawat inap dilakukan skrining status gizi dengan menggunakan
MST sesuai umur/ keadaan pasien.
2. Untuk pasien yang memiliki nilai skor MST ≥ 2, yang mengindikasikan
pasien tersebut memiliki problem nutrisi dan gizi maka pasien akan
dikonsulkan lebih lanjut kepada ahli gizi.
3. Perawat diberikan wewenang untuk langsung melakukan konsultasi gizi
pasien rawat inap ke ahli gizi.
4. Ahli gizi melakukan asesmen nutrisi pasien lebih lanjut dalam waktu
paling lama 24 jam setelah permintaan konsultasi gizi diterima.
5. Asesmen nutrisi pasien lengkap menggunakan form asuhan gizi yang
telah disediakan.
6. Hasil perkembangan terapi gizi dicatat di CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi).
7. Form asesmen nutrisi pasien rawat inap disimpan menjadi satu di
berkas rekam medis pasien.

4.7 TATA LAKSANA ASESMEN RESIKO JATUH

1. Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh DPJP atau perawat/ bidan.
2. Asesmen resiko jatuh dilakukan pada pasien rawat jalan (IGD, poliklinik, unit
hemodialisa, unit rehabilitasi medik) dan rawat inap (ruang rawat inap,
instalasi bedah, ICU) dengan ketentuan:
a. Untuk pasien rawat jalan dilakukan penilaian resiko jatuh/ skrining awal
dengan menggunakan get up and go test. Untuk asesmen resiko jatuh
yang lebih mendetail mengikuti panduan asesmen awal rawat jalan,
yaitu pasien yang tercatat sebagai pengunjung/ pasien baru di poli
tersebut, diagnosis pasien yang berubah saat berkunjung ke poli, pasien
yang berkunjung lagi di unit tersebut setelah satu tahun, setiap pasien
hemodialisa baik pasien baru ataupun pasien lama yang menjalani
terapi hemodialisa.
b. Untuk pasien rawat inap dilakukan penilaian resiko jatuh setiap awal
pasien MRS (8 pertama), setiap terjadi perubahan klinis (status fisik dan
mental), terjadi perubahan terapi yang mempunyai resiko mempertinggi
resiko jatuh, saat transfer pasien dari ruang perawatan ke ruang
perawatan/ unit lain, saat akan keluar rumah sakit (KRS).
3. Penilaian resiko jatuh dengan menggunakan metode pengukur sesuai
dengan umur pasien:
a. Nilai Jatuh Humpty Dumpty (Humpty Dumpty Fall Score) untuk pasien
usia 3 bulan hingga 14 tahun
b. Skala Jatuh Morse (Morse Fall Scale) untuk pasien usia 14 tahun hingga
65 tahun
c. Ontario Modified Stratify – Sidney Scoring untuk pasien usia 65 tahun
keatas
4. Jika hasil asesmen pasien rawat jalan menunjukkan resiko jatuh, dipasang
pita warna kuning di lengan pasien. Jika hasil asesmen pasien rawat inap
menunjukkan resiko jatuh sedang atau tinggi, dipasang kancing resiko jatuh
berwarna kuning di gelang identitas pasien
5. Hasil asesmen resiko jatuh dicatat di formulir penilaian resiko jatuh yang
sesuai dengan umur pasien dan dijadikan satu dengan berkas rekam medis
pasien.
4.8 TATA LAKSANA ASESMEN NYERI
1. Asesmen nyeri dilakukan oleh dokter atau perawat atau bidan.
2. Asesmen awal nyeri dilakukan pada pasien rawat jalan (IGD, poliklinik, unit
hemodialisa, unit rehabilitasi medik) dan rawat inap (ruang rawat inap, ICU)
dan instalasi bedah dengan ketentuan:
a. Untuk pasien rawat jalan dilakukan penilaian nyeri pada pasien yang
tercatat sebagai pengunjung/ pasien baru di poli tersebut, diagnosis
pasien yang berubah saat berkunjung ke poli, pasien yang berkunjung
lagi di unit tersebut setelah satu tahun, setiap pasien hemodialisa baik
pasien baru ataupun pasien lama yang menjalani terapi hemodialisa.
b. Untuk pasien rawat inap dilakukan penilaian nyeri setiap awal pasien
MRS (8 jam).
3. Penilaian nyeri dengan menggunakan metode pengukur yang sesuai dengan
umur atau kondisi pasien:
a. Face, Leg, Activity, Cry, Consolability (FLACC) Behavioural Pain
Assessment Scale untuk usia < 3 tahun
b. Wong Baker Faces Rating Scale (FACES) untuk usia > 3 tahun
c. Numeric Pain Rating Scale (NRS) untuk anak usia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakan dan untuk pasien dewasa
d. Critical-care Observational Pain Tool (CPOT) digunakan pada pasien
bayi, anak dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang
rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Pain Rating
Scale atau Wong Baker Faces Pain Scale

2. Deskripsi nyeri juga perlu diperjelas:

a. lokasi nyeri.
b. kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran.
c. onset, durasi, dan faktor pemicu, faktor yang memperberat dan
memperingan
d. riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya.
e. efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari.
f. obat-obatan yang dikonsumsi pasien
g. Jika dilakukan terapi opioid untuk mengatasi nyeri, pasien juga
dilakukan penilaian kedalaman sedasi dengan menggunakan Pasero
Opioid-Induced Sedation Scale (POSS) score.
3. Asesmen ulang nyeri dilakukan pada:
a. melakukan pemeriksaan fisik pada pasien
b. Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana
nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang
menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum
pasien pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
d. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
4. Interval ulang asesmen nyeri:
a. 1 x tiap shift jaga perawat untuk nyeri ringan (skor 1 – 3)
b. Setiap 3 jam untuk nyeri sedang (skor 4 -6)
c. Setiap 1 jam untuk nyeri berat (skor 7 – 10)
d. Asesmen ulang dihentikan bila skor nyeri 0
e. Untuk pasien dengan nyeri kardiak (jantung), setiap 5 menit setelah
pemberian nitrat dan obat intravena
f. Setelah terapi nyeri:
1) 30 menit setelah terapi parenteral
 2) 60 menit setelah terapi oral
3) 30 – 60 menit setelah terapi non farmakologis
5. Hasil asesmen nyeri dicatat di formulir asesmen nyeri yang sesuai dengan
umur/ keadaan pasien dan disatukan dengan berkas rekam medis pasien.

4.9 TATA LAKSANA ASESMEN TAMBAHAN

1. Asesmen tambahan diberikan kepada pasien yang memerlukan asesmen
yang lebih mendalam terhadap suatu masalah kesehatan yang dideritanya.
2. Asesmen tambahan yang dimaksud adalah asesmen gigi, telinga hidung
tenggorokan, asesmen mata, asesmen rehabilitasi medik, assesmen
hemodialisis, asesmen gizi lanjutan, asesmen fisioterapi, asesmen lanjutan/
manajemen nyeri, asesmen lanjutan/ manajemen resiko jatuh.
3. Asesmen tambahan dilakukan oleh DPJP yang berkompeten sesuai dengan
bidangnya dan perawat berkualifikasi PK2. Dengan demikian jika terdapat
kesulitan dalam memberikan asesmen dan terapi yang adekuat, DPJP
melakukan konsul ke DPJP yang kompeten.
4. Asesmen tambahan dicatat dalam formulir khusus yang ada dan
diselesaikan sesuai dengan kerangka waktu pengisian asesmen lainnya.
5. Hasil asesmen disimpan dan dijadikan satu dengan berkas rekam medis
pasien lainnya.

4.10 TATA LAKSANA ASESMEN KHUSUS

1. Asesmen khusus dilakukan pada pasien – pasien yang memiliki problem
yang tidak dijumpai pada semua pasien dimana pasien tersebut memiliki
problem medis khusus, keperawatan khusus, psikososial yang kompleks,
beresiko medis/ sosial dan memerlukan penanganan khusus.
2. Asesmen khusus diberikan pasien geriatri, yang menderita sakit terminal,
pasien yang akan dilakukan restrain, pasien partus.
3. Yang mendapat asesmen geriatri adalah pasien yang berusia ≥ 65 tahun.
Jika pasien mendapat pasien geriatri maka asesmen geriatri menggantikan
asesmen awal rawat inap dewasa (pasien tidak perlu mendapatkan asesmen
formulir asesmen awal rawat inap dewasa)
4. Yang dimaksud pasien dengan sakit terminal adalah pasien yang
mempunyai gejala: perubahan kesadaran (delirium, halusinasi, agitasi),
kesadaran menurun (coma), pernafasan tidak teratur (periode apnea lebih
sering), bernafas lewat mulut, tidak mampu bicara, edem paru, menjadi
inkontinensia (urin, alvi), tekanan darah turun (20-30 mmHg dari biasanya
atau <70/50 mmHg), ekstremitas dingin/ mati rasa, perubahan warna kulit/
acral menjadi pucat/ sianosis, posisi tubuh tidak berubah/ rigid, kadang-
kadang pasien tiba-tiba menjadi lebih baik dari keadaan tersebut.
5. Asesmen khusus dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) dan perawat berkualifikasi PK2 atau atau bidan berkualifikasi BK2.
6. Dalam hal DPJP mengalami kesulitan melakukan asesmen dan penanganan
lebih lanjut, DPJP mengkonsulkan pasien kepada DPJP lain sesuai dengan
penyakit/ kondisi pasien.
7. Hasil penilaian pasien dengan kebutuhan khusus tersebut dicatat dalam
formulir yang sesuai dan disatukan dengan berkas rekam medis pasien.
Tata laksana asesmen khusus:
1. Pasien yang teridentifikasi memiliki problem sehingga memerlukan asesmen
khusus, mendapatkan asesmen khusus sesuai kondisi yang ada.
2. Perawat kualifikasi PK2 tersebut melakukan asesmen khusus sesuai dengan
problem yang ada dengan menggunakan form yang ada.
3. Untuk DPJP, setelah melakukan asesmen awal dapat melakukan langsung
asesmen khusus sesuai dengan problem yang ada dengan menggunakan
 form yang sesuai.
4. Hasil asesmen disimpan bersama berkas rekam medis lainnya.

4.11 TATA LAKSANA ASESMEN ULANG

a) Asesmen ulang medis dilakukan pada saat visite oleh DPJP minimal satu
kali per hari (1x/24 jam) termasuk pada akhir pekan/ hari Minggu dan hari
libur nasional. Jika berhalangan, DPJP dapat mendelegasikan kepada
tenaga medis lain yang memiliki kompetensi sederajat serta memiliki Surat
Izin Praktik (SIP) dan Surat Kewenangan Klinis di RS Islam Namira,
misalnya kepada DPJP dengan spesialisasi/ kompetensi yang sama atau
kepada dokter jaga IGD sesuai dengan prosedur yang berlaku.
b) Asesmen ulang keperawatan/ kebidanan dilakukan oleh perawat/ bidan
setiap shift jaga sesuai dengan pembagian tugas/ tim yang ada.
c) Asesmen ulang oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya dilakukan
minimal setiap hari (1x24 jam) termasuk akhir pekan/ hari Minggu dan hari
libur nasional lainnya. Jika berhalangan, PPA tersebut dapat
mendelegasikan kepada PPA lainnya yang memiliki kompetensi sederajat
serta Surat Izin Praktik (SIP) dan Surat Kewenangan Klinis di RS Islam
Namira
d) Asesmen ulang meliputi monitoring atas keluhan, temuan fisik, diagnosis
kerja, perencanaan selanjut (format S-O-A-P). Tulisan/ huruf SOAP tidak
harus ditulis dengan jelas di setiap asesmen ulang, tetapi dapat berupa
narasi dengan isi dan maksud sesuai format SOAP.
e) Isi informasi Subyektif dan Obyektif adalah informasi terkini dalam 24 jam
terakhir sebelum DPJP melakukan asesmen ulang (visite). Isi SOAP
hanyalah berisi catatan singkat perkembangan masalah/ fokus perawatan
yang bermakna yang akan mempengaruhi masalah/ diagnosis dan rencana
implementasi diagnosis/ terapi/ monitoring/ edukasi pasien.
f) Hasil asesmen ulang dicatat dalam formulir CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) rawat inap dan disimpan menjadi satu dengan berkas
rekam medis pasien.
A. Asesmen (Pengkajian) Spiritual Pasien
Asesmen (pengkajian) spiritual pasien dapat diartikan proses pengumpulan
informasi dari data psikospiritual pasien untuk dilakukan terapi lanjutan hingga
pasien pulang.
Asesmen Spiritual pasien meliputi :
1. Identifikasi kondisi spiritual pasien
a. Data umum (nama, umur, alamat)
b. Asesmen psikospiritual dilakukan dengan lebih dulu mengetahui agama yang
dianut pasien, apabila Islam langsung dilakukan asesmen psikospiritual.
Apabila pasien non muslim, maka dilakukan asesmen psikospiritual lain
sesuai dengan agama yang dianut dan kebutuhan pasien. Dari hasil asesmen
dapat diedukasi secara lisan terkait psikospiritual pasien. Bila ditemukan
gangguan spitual lain dan butuh penanganan lebih lanjut maka pasien dapat
dirujuk ke pelayanan Bimbingan Rohani Islami Pasien untuk dilakukan
identifikasi lanjut.
c. Anamnesis,yakni proses penggalian informasi antara petugas bimbingan
pelayanan Islami dengan pasien dan atau keluarga dimulai dari indentifikasi
pasien, keluhan utama guna menegakkan diagnosis. Anamnesis spiritual
pasien meliputi: 2
 Penerimaan kondisi sakit
Pertama, berisi tentang pernyataan pasien dan keluarga dalam menerima
kondisi sakit pasien, yaitu; menerima , tidak menerima, tabah, sedih, sabar,
mengeluh. Kedua, Ekspresi dari pasien, yaitu : senyum, sedih, mengikuti
nasihat, menolak nasihat, semangat, marah,pasrah, cemas.
 Pelaksanaan ibadah salat pasien
 Pertama, berisi pernyataan pasien dan keluarga tentang pelaksanaan
ibadah salat pasien baik sebelum atau setelah sakit dengan pilihan jawaban
displin, kadang-kadang, tidak. Kedua, berisi tentang media bersuci (wudlu,
tayammum) dan hafalan bacaan (al-fatihah, rukuk, sujud, tasyahud)
2. Tindak Lanjut,yang merupakan rencana terapi spiritual yang akan diberikan
kepada pasien sesuai dengan hasil anamnesis. Tindak lanjut meliputi :
a. Motivasi penerimaan sakit
Pemberian dorongan psikospiritual dan emosionalpasien untuk selalu
husnudzon dalam menerima kondisi sakit dengan menceritakan tentang
hikmah orang sakit, keutamaan orang sakit dan meyakinkan bahwa
kesembuhan akan didapat jika ada usaha sertadiiringi dengan doa
(memohon kesembuhan kepada Allah SWT).
b. Bimbingan Fikih Pasien
1) Pemberian bimbingan tentang bersuci, yakni dengan wudlu atau
tayammum(bersuci dengan debu sebagai ganti dari wudlu disebabkan
ketidaksanggupannya karena takut rasa sakit bertambah atau kesembuhan
semakin lama). Dalam pelaksanaannya jika tidak sanggup untuk
bertayammum sendiri, maka orang lain boleh mentayammumkannya.
Cara bertayammum :
Pertama, membaca Niat :”Nawaitut tayammuma listibahatissalati fardlollillahi
ta’ala”. Kedua, letakkan kedua tangan pada tembok/sprei/tirai yang diyakini
ada debunya dan bersih dari kotoran dan atau menggunakan tayammum
pad yang telah disediakan. Ketiga, usapkanlah kedua telapak tangan ke
muka. Keempat, dilanjutkan mengusap kedua belah tangan kita secara
bergantian dimulai tangan kanan kemudian tangan kiri.
2) Bimbingan yang diberikan bagi pasien yang tidak mampu melaksanakan
salat dengan sempurna (posisi dan bacaan), dikarenakan kondisi sakit yang
dideritanya. Pemberian bimbingan shalat ini disesuaikan dengan
kemampuan salat pasien meliputi posisi duduk, tidur miring, tidur berbaring,
atau dengan isyarat.
c. Bimbingan Fikih Wanita
Pemberian bimbingan terkait tentang haid, nifas, wiladah. Bimbingan ini
terutama diberikan pada pasien wanita yang dirawat di kamar bersalin (VK)
dan ruang nifas (Baitun Nisa 2/ pasien pasca melahirkan).
d. Bimbingan Doa
Pemberian bimbingan doa yang berhubungan dengan proses penyembuhan,
diantaranya : doa kesembuhan, doa sebelum minum obat, doa
sebelum/setelah tindakan operasi dan lain sebagainya.
e. Bimbingan membaca/menghafal Al Qur’an
Pemberian bimbingan membaca/menghafal ayat atau surat dalam Al Quran
bagi pasien dan atau keluarga selama masa perawatan di rumah sakit.
f. Motivasi keluarga pasien
Pemberian dorongan psikopsiritual dan emosional keluarga pasien untuk
selalu husnudzon dalam menerima kondisi sakit dengan menceritakan tentang
hikmah orang sakit, keutamaan orang sakit dan meyakinkan bahwa
kesembuhan akan didapat jika ada usaha serta diiringi dengan doa (memohon
kesembuhan kepada Allah SWT).
g. Anjuran bersedekah
Pemberian anjuran bagi pasien/keluarga untuk bersedekah dengan
harapan mendapatkan ridla Allah SWT sehingga memberikan kelancaran
dalam proses perawatan dan mendapat kesembuhan.
h. Pendampingan umum
Pemberian bimbingan dan konsultasi keislaman pasien sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan, yakni sekali selama masa perawatan di
rumah sakit
i. Pendampingan khusus
Pemberian bimbingan dan konsultasi keislaman pasien diluar ketentuan
yang telah ditetapkan. Pendampingan ini diberikan sesuai dengan permintaan
pasien.
j. Ruqyah Syar’iyyah
Ruqyah Syar’iyyah merupakan metode terapi dengan membaca doa dan
bacaan-bacaan yang mengandung permintaan tolong dan perlindungan
kepada Allah SWT untuk mencegah atau mengobati bala dan penyakit. Terapi
ini menggunakan ayat-ayat alqur’an atau hadist shahih, tanpa mengubah
susunan kalimatnya dengan bahasa arab yang fasih, dibaca dengan jelas
sehingga tidak merubah dari makna yang asli.
k. Terapi salat tahajud
Terapi yang diberikan kepada pasien terutama pasien tahap terminal
(oncology center dan hemodialisa) dengan melaksanakan shalat tahajud.
Terapi salat tahajud ini dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
l. Terapi Dzikir
Terapi yang diberikan kepada pasien terutama pasien jiwa dengan
membaca istighfar, tasbih, tahlil, tahmid, asmaul husna, al qur’andan kalimah
thayyibah lainnya. Terapi ini dilakukan dengan harapan pasien mendapatkan
ketenangan hati dan fikiran sehingga mampu menjadikan jiwa pasien pulih
dengan ridlo Allah SWT.
m. Manajemen Nyeri Syariah
Suatu sistem pelayanan manajeman nyeri yang dilakukan di ruangan untuk
mengatasi masalah nyeri pasien selama perawatan secara syariah. Dalam
pelaksanaannya, pendampingan petugas Bimbingan Rohani Islam disesuaikan
kondisi nyeri yang dirasakan pasien:
1) Apabila dalam kondisi nyeri ringan pada skala 1-3 (sedikit mengganggu
aktivitas sehar-hari), ajaklah pasien untuk memohon ampun kepada Allah
dengan mengucapkan istighfar “Astaghfirullahal ‘Azhim” berulangkali
2) Apabila dalam kondisi nyeri sedang pada skala 4-6 (gangguan nyata terhadap
aktivitas sehar-hari), ajaklah pasien berdzikir dengan membaca kalimat
thayyibah sesuai kemampuan seperti mengucapkan tasbih “Subhanallah”,
tahmid “Alhamdulillah”, takbir “Allahu Akbar” atau tahlil “Laa Ilaha Illallah”
berulangkali
3) Apabila dalam kondisi nyeri berat pada skala 7-10 (tidak dapat melakukan
aktivitas sehar-hari), ajaklah pasien agar mengingat Allah dan menanamkan
sikap selalu husnuzhan kepada Allah

n. Quranic Healing
Terapi yang diberikan kepada pasien, terutama pasien ICU dengan
memperdengarkan ayat-ayat al-quran/ruqyah syar’iyyah lewat media audio yang
telah disediakan rumah sakit dengan harapan mudah-mudahan pasien
mendapatkan ridla Allah SWT sehingga diberikan kelancaran dalam proses
perawatannya di rumah sakit dan mendapat kesembuhan.
3. Pemantauan Ibadah salat pasien selama dirawat di rumah sakit Islam Namira
dengan mengingatkan waktu salat dan pelaksanaannya yang
pendokumentasiannya dapat dilihat dalam lembar edukasi dan informasi dengan
penandaan stempel mengingatkan pelaksanaan salat
 4. Asesmen (pengkajian) spiritual pasien pulang
Asesmen (pengkajian) spiritual pasien ketika akan pulang setelah proses
perawatan di rumah sakit, asesmen ini meliputi :
a. Keadaan pasien ketika keluar, Pertama;kondisi ibadah (displin, kadang-
kadang, tidak) Kedua; konsisi psikospiritual (menerima, mengeluh, menolak)
b. Pemberian saran/rencana tindak lanjut
Setelah pemberian terapi spiritual lanjut, pasien akan diberikan saran/rencana
tindak lanjut oleh petugas Bimbingan Rohani Islam sesuai dengan kondisi akhir
pasien ketika akan pulang
c. Pemberian edukasi Islami (leaflet/buku kerohanian/buku panduan muslimah)
.
B. Maksud Dan Tujuan
1. Pengumpulan data yang komprehensif untuk Identifikasi kondisi dan masalah
spiritual pasien sehingga petugas dapat memberikan terapi psikospiritual yang
tepat
2. Sebagai acuan dalam melaksanakan proses asesmen spiritual pasien Rumah
Sakit Islam Namira
3. Meningkatkan mutu pelayanan secara holistik di Rumah Sakit Islam Namira
C. Sasaran
Seluruh pasien di Rumah Sakit Islam Namira

C. Ruang Lingkup

Asesmen spiritual pasien dilakukan oleh petugas rumah sakit yang

berkompeten dan bertanggung jawab dalam melakukan asesemen baik dari segi
medis maupun spiritual pasien, karena hal tersebut merupakan tanggungjawab
moral yang kelak akan dimintai pertanggung jawabannya.

Asesmen spiritual pasien dimulai dari kedatangan, hingga pasien mendapat

pelayanan baik di Instalasi Gawat Darurat,Rawat Jalan, Unit Hemodialisa, Rawat
Inap bahkan sampai ke ruang perawatan khusus. Asesmen ditujukan untuk
pasien muslim dan non muslim.

Ruang lingkup panduan asesemen spiritual pasien ini meliputi:

1. Asesmen spiritual pasien di unit gawat darurat

2. Asesmen spiritual pasien di unit rawat jalan

3. Asesmen spiritual pasien di unit hemodialisa

4. Asesmen spiritual pasien di unit rawat inap

5. Asesmen spiritual pasien Oncology Center, Jiwa dan ICU

D. Tata Laksana AsesmenSpiritual

 Asesmen spiritual pasien perlu mempertimbangkan agama, kondisi, usia, dan
kebutuhan spiritual pasien. Proses asesmen pasien dimulai dari pendaftaran
yang akan melakukan identitas pasien dan kebutuhan pelayanannya.

a. ASESMEN SPIRITUAL PASIEN MUSLIM

1. Asesmen Spiritual Pasien di Unit Gawat Darurat

a. Asesmen awal spiritual di unit gawat darurat

Sebelum melakukan asesmen awal psikospiritual pasien, petugas

medis melakukan identifikasi kondisi data umum (nama, umur, alamat)
dan data psikospiritual pasien diantaranya adalah agama yang dianut.
Selanjutnya petugas medis melakukan asesmen spiritual sesuai
kebutuhan pasien meliputi :

1) Wajib ibadah meliputi : baligh, belum baligh dan halangan ibadah .

2) Bimbingan Ibadah pasien, meliputi :

a) Kemampuan bersuci meliputi : wudhu mandiri, wudhu dengan

bantuan dan tayamum.

b) Kemampuan salat meliputi : berdiri, duduk, tidur miring

/berbaring, dan isyarat.

3) Motivasi Kesembuhan

Yakni dengan pemberian dorongan untuk bertindak agar

pulih dari keadaan sakit dan menjadi sehat kembali. Hal ini
dapat dilakukan dengan cara menceritakan hikmah orang sakit,
kebahagiaan orang sakit, keutamaan-keutamaan orang sakit
dan lain sebagainya.

b. Asesmen spiritual lanjutan di Unit Gawat Darurat.

Asesmen yang dilakukan ketika ditemukan gangguan psikospiritual lain

dan butuh penanganan lebih lanjut maka pasien dirujuk ke pelayanan
Bimbingan Rohani Islam.

2. Asesmen Spiritual Pasien di Rawat Jalan

Asesmen spiritual pasien di rawat jalan, dilakukan oleh petugas medis

yang meliputi:

a. Identifikasi data umum (nama, umur, alamat, agama)

b. Asesmen kemampuan ibadah pasien yaitu :

1) Wajib ibadah meliputi : baligh, belum baligh dan halangan ibadah .

2) Kemampuan bersuci meliputi : wudhu mandiri, wudhu dengan bantuan dan

tayamum.

3) Kemampuan salat meliputi : berdiri, duduk, tidur miring /berbaring, dan

isyarat.

c. Motivasi kesembuhan
 Yakni pemberian dorongan untuk bertindak agar pulih dari keadaan sakit
dan menjadi sehat kembali. Hal ini dapat dilakukan dengan cara menceritakan
hikmah orang sakit, kebahagiaan orang sakit, keutamaan-keutamaan orang
sakit dan lain sebagainya.

3. Asesmen Spiritual Pasien di Unit Hemodialisa

a. Asesmen Awal Spiritual

Dentifikasi kondisi pasien hemodialisa meliputi data umum (nama,

umur, alamat, agama) dan data spiritual meliputi kemampuan Thaharah
dan salat.

b. Asesmen Spiritual Lanjut

Terapi spiritual yang akan diberikan kepada pasien hemodialisa

sesuai dengan hasil identifikasi, meliputi:

 Motivasi penerimaan sakit

 Bimbingan tayamum

 Bimbingan shalat

 Bimbingan doa

 Quranic Healing

 Motivasi keluarga pasien

Dalam pemberian terapi spiritual ini, petugas menggunakan metode;

pertama, demontrasi yakni berupa kajian/ceramah tentang hikmah sakit dan
materi keislaman lainnya. Kedua, diskusi, yakni dengan bimbingan secara
personal ke setiap pasien hemodialisa, dan Ketiga, leaflet, yakni dengan
membagikan edukasi Islami dalam bentuk leaflet dan atau buku kerohanian/buku
panduan muslimah.

4. Asesmen Spiritual Pasien Di Rawat Inap

a. Asesmen awal spiritual pasien

Petugas Bimbingan Pelayanan Islami melakukan asesmen

psikospiritual untuk menetapkan status kebutuhan spiritual pasien
(contoh: bimbingan ibadah, motivasi kesembuhan) dengan
memperhatikan keterangan yang telah diberikan di IGD/poliklinik dan atau
dokter/perawat bangsal.

Langkah asesmen awal spiritual pasien rawat inap meliputi :

1) Identifikasi kondisi spiritual

a. Data umum (nama, umur, alamat, agama)

b. Pengkajian awal umum

c. Anamnesis

 Penerimaan Kondisi Sakit

 Pertama, berisi tentang pernyataan pasien dan keluarga dalam menerima
kondisi sakit pasien, yaitu; menerima, tidak menerima, tabah, sedih,
sabar, mengeluh. Kedua, Ekspresi dari pasien, yaitu: senyum, sedih,
mengikuti nasihat, menolak nasihat, semangat, marah, pasrah, cemas.

 Pelaksanaan Ibadah Shalat Pasien

Pertama, berisi pernyataan pasien dan keluarga tentang pelaksanaan

Ibadah Salat pasien baik sebelum atau setelah sakit dengan pilihan
jawaban displin, kadang-kadang, tidak. Kedua, berisi tentang media
bersuci (wudlu, tayammum) dan hafalan bacaan ( alfatihah, rukuk, sujud,
tasyahud)

2) Tindak Lanjut adalah rencana terapi spiritual yang akan diberikan kepada
pasien sesuai dengan hasil anamnesis. Tindak lanjut meliputi :

a) Motivasi Penerimaan sakit

b) Bimbingan Fikih Pasien

c) Bimbingan Fikih Wanita

d) Bimbingan Doa

e) Bimbingan membaca/menghafal Al Qur’an

f) Motivasi keluarga pasien

g) Anjuran bersedekah

h) Pendampingan umum

i) Pendampingan khusus

j) Ruqyah Syar’iyyah

k) Terapi Dzikir

l) Terapi shalat tahajud

m) Manajemen Nyeri secara syariah

Dalam pemberian terapi spiritual ini, petugas menggunakan satu/ beberapa

metode berikut; pertama, demontrasi yakni berupa kajian/ceramah tentang
hikmah sakit dan materi keislaman lainnya. Kedua, diskusi, yakni dengan
bimbingan secara personal ke setiap pasien dan Ketiga, leaflet, yakni dengan
membagikan edukasi Islami dalam bentuk leaflet dan buku kerohanian/buku
panduan muslimah.

3) Pemantauan Ibadah salat pasien dengan mengingatkan waktu shalat

(reminding shalat) dan pelaksanaannya selama dirawat di Rumah Sakit Islam
Namira. Pendokumentasian ini dapat juga dilihat dalam lembar edukasi dan
informasi dengan penandaan stempel mengingatkan pelaksanaan shalat dan
dibubuhi tanda tangan petugas yang mengingatkan.

5. Asesmen (pengkajian) Pasien Pulang

 Asesmen yang diberikan bagi pasien pulang oleh petugas bimbingan
rohani Islam, meliputi:

a) Keadaan pasien ketika keluar, Pertama;kondisi ibadah (displin, kadang-

kadang, tidak) Kedua; konsisi psikospiritual (menerima, mengeluh,
menolak)

b) Pemberian saran/rencana tindak lanjut

Setelah melakukan asesmen spiritual lanjutan, petugas bimbingan

rohani Islam melakukan asesmen pulang dengan memberikan
saran/rencana tindak lanjut sesuai dengan kondisi akhir pasien

c) Pemberian edukasi Islami

Petugas bimbingan rohani Islam memberikan edukasi Islami dengan

memberikan leaflet/buku kerohanian/ buku panduan muslimah.

6. Asesmen Spiritual Pasien Oncology Center, Jiwa dan ICU

Asesmen spiritual pasien ini dilakukan oleh petugas bimbingan rohani

Islam, yang meliputi:

a. Identifikasi data umum (nama, alamat, agama)

b. Terapi spiritual lanjutan yang diberikan sesuai dengan jenis pasien, yaitu:

 Terapi dzikir untuk pasien jiwa

 Terapi salat tahajud untuk pasien Oncology Center

 Terapi Quranic Healing untuk pasien ICU

b. ASESMEN SPIRITUAL PASIEN NON MUSLIM

1. Asesmen Spiritual Pasien Non Muslim Di Unit Gawat Darurat dan Unit
Rawat Jalan

Asesmen awal psikospiritual pasien non muslim di unit gawat darurat

dan rawat jalan, hanya dengan pemberian motivasi kesembuhan. Dan bila
ditemukan gangguan psikospiritual lain, maka pemberian asesmen spiritual
pasien sesuai dengan permintaan pasien/keluarga (mengundang petugas
rohani dari luar rumah sakit) dan disesuaikan dengan prosedur yang telah
ditetapkan, yakni tetap dengan pendampingan petugas bimbingan
pelayanan Islami Rumah Sakit Islam Namira

a. Asesmen Spiritual Pasien Non Muslim Di Unit Rawat Inap

Bila pasien dirawat inap, maka pemberian asesmen spiritual pasien

sesuai dengan permintaan pasien/keluarga disesuaikan dengan
prosedur yang telah ditetapkan, yakni tetap dengan pendampingan
petugas bimbingan pelayanan Islami Rumah Sakit Islam Namira dan
tidak mengganggu pasien lain.

E. DOKUMENTASI

Semua hasil asesmen spiritual pasien didokumentasikan dalam lembar

rekam medis yang telah ditetapkan.
F. MONITORING DAN EVALUASI

A. Monitoring

Monitoring dilakukan bertujuan untuk memastikan asesmen spiritual

pasien sebagai salah satu proses pelayanan di Rumah Sakit Islam Namira.
Monitoring dilakukan oleh Tim yang terdiri dari pimpinan unit kerja dan
manajer Bimbingan Pelayanan Islami.

B. Evaluasi

Evaluasi dilakukan oleh Unit Bimbingan Pelayanan Islami dan dilakukan

setiap tiga tahun sekali
 BAB IV
DOKUMENTASI

Ketentuan dokumentasi asesmen:

1. Setiap selesai melakukan pemeriksaan pasien, PPA (Profesional Pemberi
Asuhan) segera melakukan pencatatan hasil asesmen sesuai dengan
formulir yang ada. Jika tidak dapat segera dilaksanakan, pencatatan
dilakukan sesuai dengan ketentuan batas waktu yang telah ditentukan.
2. Semua hasil asesmen pasien disusun dan disimpan menjadi satu dengan
berkas rekam medis lainnya sesuai dengan peraturan dan kebijakan rekam
medis
3. Seluruh berkas rekam medis diserahkan kepada instalasi rekam medis pada
akhir pelayanan/ perawatan.
4. Unit rekam medis akan mengurutkan berkas asesmen sesuai dengan aturan/
panduan rekam medis yang berlaku di rekam medis RS Islam Namira.
5. Unit rekam medis mengelola pemberkasan, penyimpanan rekam medis
pasien sesuai dengan aturan/ panduan rekam medis yang berlaku
sedemikian sehingga dapat ditemukan kembali dengan mudah.

Ditetapkan di : Lombok Timur

Tangga : 20 Rabi’ul Akhir 1439 H
8 Januari 2018

Rumah Sakit Islam Namira

Lombok Timur

dr. H. Utun Supria, M.Kes

Direktur