Contoh : Laporan Perjalanan Dinas/Risalah

Melaksanakan kegiatan kepegawaian dalam rangka .........................

1. Dasar pelaksanaan :
Perjalanan Dinas dilakukan atas dasar
a. Surat tugas/perintah 094/001/SPPD/I/2020
Nomor Surat : 005/95/2020 tanggal 22 november 2020
Tentang : permohonan pengambilan sampling
2. Tujuan : Untuk mengetahui bakteri/e-coli pada sampel yang terkandung pada sampel yang
diambil
3. Tempat dan waktu pelaksanaan
a. Tempat pelaksanaan di RSUD Banyumas
b. Alamat : Jalan Raya Banyumas
c. Hari/tanggal : .3 Desember 2020
4. Pelaksanaan tugas dan hasil pelaksanaan :
a. Nama/NIP : Sri Hartini /198605082010012030
Pengambilan sampel lingkungan (parameter) dibagian/ruangan , diambil oleh :
Contoh :
1. RSUD banyumas , 2 sampel air bersih (ruang dapur, pendaftaran) diambil oleh Sri
hartini
2. Dst

5. Penutup
Demikian perjalanan Dinas dan Risalah ini disusun unutk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya .

Purwokerto, .............................
Pelaksana Tugas
1..................
2..................