PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
Jl. Beliak Mata, HP 085366952158, puskesmas.muaradelang@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Muara Delang
Melalui : Yth. Kepala TU
Dari : 1. ………………………………….... 4. ……………….…………………….
2. ……………………………………. 5. ……………………………………..
3. ……………………………………. 6. ……………………………………..
Nomor : 094/ /PKM-MD/2019
Tanggal : 2019
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas
Sehubungan telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam rangka: IMUNISASI Ke ………………………
Dengan ini kami laporkan kepada Bapak/Ibu Perjalanan dinas Tersebut sebagai berikut:

1. Dasar Pelaksanaan
Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Nomor:094/ /SPT/PKM-MD/2019 tgl , - - 2019

2. Pelaksanaan Perjalanan Dinas

a……………………………………………………………………………………………………………………………………………
b……………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Pelaksanaan kegiatan
IMUNISASI
4. Waktu Dan Tempat Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dilaksanakan Pada Tanggal , - - 2019 Bertempat di………………………..
5. Hasil Perjalanan Dinas

Hasil Imunisasi :Posyandu ..................................................

BCG : DPT HB Hib1 : DPT HB Hib2 : DPT HB Hib3 :
Polio1 : Polio 2 : Polio3 : Polio4 :
Campak : IPV :
TT1 : TT2 : TT3 : TT4 : TT5 :

Imunisasi Booster/Lanjutan Umur 18 bulan DPT HB Hib :

Umur 24 bulan Campak :
Hasil Imunisasi :Posyandu ..................................................
BCG : DPT HB Hib1 : DPT HB Hib2 : DPT HB Hib3 :
Polio1 : Polio 2 : Polio3 : Polio4 :
Campak : IPV :
TT1 : TT2 : TT3 : TT4 : TT5 :

Imunisasi Booster/Lanjutan Umur 18 bulan DPT HB Hib :

Umur 24 bulan Campak :
Hasil Imunisasi :Posyandu ..................................................
BCG : DPT HB Hib1 : DPT HB Hib2 : DPT HB Hib3 :
Polio1 : Polio 2 : Polio3 : Polio4 :
Campak : IPV :
TT1 : TT2 : TT3 : TT4 : TT5 :

Imunisasi Booster/Lanjutan Umur 18 bulan DPT HB Hib :

Umur 24 bulan Campak :

Demikianlah yang dapat saya laporkan ,selanjutnya mohon arahan dan bimbingan untuk kami
laksanakan atas perkenaan Bapak /Ibu Diucapkan Terimakasih.

Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

1……………………………… ( ) 4 ……………………………...…( )
2……………………………… ( ) 5 ……………………………...…( )
3……………………………… ( ) 6 ……………………………...…( )
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
Jl. Beliak Mata, HP 085366952158, puskesmas.muaradelang@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Muara Delang
Melalui : Yth. Kepala TU
Dari : 1. ………………………………….... 4. ……………….…………………….
2. ……………………………………. 5. ……………………………………..
3. ……………………………………. 6. ……………………………………..
Nomor : 094/ /PKM-MD/2019
Tanggal : 2019
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas
Sehubungan telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam rangka: IMUNISASI Ke ………………………
Dengan ini kami laporkan kepada Bapak/Ibu Perjalanan dinas Tersebut sebagai berikut:

2. Dasar Pelaksanaan
Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Nomor:094/ /SPT/PKM-MD/2019 tgl , - - 2019

6. Pelaksanaan Perjalanan Dinas

a……………………………………………………………………………………………………………………………………………
b……………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Pelaksanaan kegiatan
IMUNISASI
8. Waktu Dan Tempat Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dilaksanakan Pada Tanggal , - - 2019 Bertempat di………………………..
9. Hasil Perjalanan Dinas

Hasil Imunisasi :Posyandu ..................................................

BCG : DPT HB Hib1 : DPT HB Hib2 : DPT HB Hib3 :
Polio1 : Polio 2 : Polio3 : Polio4 :
Campak : IPV :
TT1 : TT2 : TT3 : TT4 : TT5 :

Imunisasi Booster/Lanjutan Umur 18 bulan DPT HB Hib :

Umur 24 bulan Campak :
Hasil Imunisasi :Posyandu ..................................................
BCG : DPT HB Hib1 : DPT HB Hib2 : DPT HB Hib3 :
Polio1 : Polio 2 : Polio3 : Polio4 :
Campak : IPV :
TT1 : TT2 : TT3 : TT4 : TT5 :

Imunisasi Booster/Lanjutan Umur 18 bulan DPT HB Hib :

Umur 24 bulan Campak :
Hasil Imunisasi :Posyandu ..................................................
BCG : DPT HB Hib1 : DPT HB Hib2 : DPT HB Hib3 :
Polio1 : Polio 2 : Polio3 : Polio4 :
Campak : IPV :
TT1 : TT2 : TT3 : TT4 : TT5 :

Imunisasi Booster/Lanjutan Umur 18 bulan DPT HB Hib :

Umur 24 bulan Campak :

Demikianlah yang dapat saya laporkan ,selanjutnya mohon arahan dan bimbingan untuk kami
laksanakan atas perkenaan Bapak /Ibu Diucapkan Terimakasih.

Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

1……………………………… ( ) 4 ……………………………...…( )
2……………………………… ( ) 5 ……………………………...…( )
3……………………………… ( ) 6 ……………………………...…( )