PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS EILOGO
Desa Hallapadji Alamat Email:pkm.eilogo@gmail.com

SURAT RUJUKAN
Nomor : 445.4/ /UPTD PE-SR/ /20
Kepada RS : Poliklinik/IGD :
Yth. Ts, di Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami hadapkan seorang penderita :
I. Identitas Pasien
a. Nama Pasien :…………………………………………………………………
b. Umur : …………………………………………………………………
c. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………………………………
e. Alamat : …………………………………………………………………
f. No. BPJS?KTP : …………………………………………………………………
II. Keluhan Utama Pasien :

III. Keadaan Umum :

a. Kesadaran :
b. TTV : TD :………. mmHg Nadi :………x/menit
RR :………..x/menit Suhu :………C
BB :…….…kg, TB :…....….cm, LP :……….CM
IV. Pemeriksaan Fisik :

V. Diagnosa :
VI. Tindakan yang telah dilakukan :

VII. Terapi yang telah di berikan :

VIII. Alasan Rujukan :

Mohon penatalaksanaan lanjutan, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Eilogo, 20
Dokter UPTD Puskesmas Eilogo

…………………………………….
NIP.