Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGANG II
Alamat : Jl. Raya Panggang – Wonosari Km.6,5 . Bali, Girisekar,Panggang, Gunungkidul.
55872 Telp. 081392578062

SERTIFIKAT IMUNISASI
Diberikan kepada:

Nama :
Alamat :
Tanggal Lahir :
Orang Tua :

Telah Mendapatkan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL ) dan Lanjutan (Booster )

Tanggal Riwayat Imunisasi

Tanggal Imunisasi Jenis Imunisasi Yang di berikan


HB0
BCG

DPT-HB-HIB 1
POLIO 1
DPT-HB-HIB 2
POLIO 2
DPT-HB-HIB 3
POLIO 3
Campak / MR
DPT-HB-HIB ( Lanjutan )
Campak / MR (Lanjutan )

Kepala UPT Puskesmas Panggang II

dr Hj Amik Isnawati
NIP : 19710731 200212 2 005

Anda mungkin juga menyukai