FORM HASIL PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI

BALAI KESEHATAN OLAHRAGA MASYARAKAT

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
NOMOR DADA

NAMA : ALAMAT :
UMUR : PEKERJAAN :
KELAMIN :

ANAMNESIS UTAMA (TES PAR-Q AND YOU)

N JAWABAN
ANAMNESIS
O YA TIDAK
Apakah anda pernah dinyatakan dokter mengidap penyakit
1 jantung dan membatasi aktivitas fisik kecuali atas rekomendasi
dokter?
Pernahkah anda merasakan nyeri pada bagian dada pada saat
2
melakukan aktivitas fisik?
Pernahkah anda merasakan nyeri dada pada saat tidak melakukan
3
aktivitas fisik dalam 1 bulan terakhir?
Pernahkah anda kehilangan keseimbangan karena rasa pusing atau
4
anda kehilangan kesadaran/pingsan?
Apakah anda mempunyai masalah tulang atau persendian yang
5
menjadi lebih parah jika anda melakukan aktivitas fisik ?
Apakah anda saat ini sedang dalam pengobatan minum obat untuk
6
hipertensi atau penyakit jantung?
Selain yang telah disebutkan diatas apakah ada alasan/kondisi lain
7
sehingga anda tidak boleh/harus membatasi aktivitas fisik?
TANDA VITAL GDS HB
TD NADI

NOMOR DADA JUMLAH LINTASAN

KOMPOSISI TUBUH PERSENTASE LEMAK TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9
BB TB IMT LP % LEMAK VISC
JARAK 10 11 12 13 14 15 16 17 18
LINTASAN 19 20 21 22 23 24 25 26 27
………METER 28 29 30 31 32 33 34 35 36
CATATAN DOKTER
HASIL :
……………. METER / …………….. MENIT

Nama :