Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI


UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH UTARA
Jalan Sam Ratulangi Nomor 12 (0354) 683227 Kediri
Email : puskesmas.kotautara@gmail.com
FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
(Digunakan Untuk Kasus Konfirmasi)
Tempat Pemantauan :
Nama Kasus Konfirmasi/ JK/ Usia :
No Telp :
Nama Pemantau :

TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN


Hasil Pemeriksaan Penunjang
Gejala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Keterangan
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Lab Rontgen
Gejala Ringan:
Demam
Batuk
Fatigue
Anoreksia
Nyeri kepala
Anosmia
Ageusia
Myalgia dan nyeri tulang
Nyeri tenggorokan
Pilek dan
Mual bersin
muntah dan nyeri
perut
Diare
Konjungtivitis
Kemerahan pada kulit/
perubahan warna pada
RR 12-20 x/menit
SpO2 ≥ 95%

Sedang
Gejala ringan dan atau
disertai dengan:
Sesak nafas tanpa
distres pernafasan
RR 12-30x/menit
Saturasi < 95%

Berat-Kritis
Gejala sedang dan atau
disertai dengan:
RR > 30x/menit
Saturasi < 95%

Kritis jika:
ARDS
Syok sepsis
Multiorgan failure
Pemantau

(…………………………..)

Anda mungkin juga menyukai