FORM HASIL PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI

BALAI KESEHATAN OLAHRAGA MASYARAKAT

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

NAMA : ALAMAT :

UMUR : PEKERJAAN :

KELAMIN : NO DADA :

ANAMNESIS UTAMA (TES PAR-Q AND YOU)

JAWABAN
NO ANAMNESIS
YA TIDAK

1
Apakah anda pernah dinyatakan dokter mengidap penyakit jantung dan
membatasi aktivitas fisik kecuali atas rekomendasi dokter?

2
Pernahkah anda merasakan nyeri pada bagian dada pada saat melakukan
aktivitas fisik?

3
Pernahkah anda merasakan nyeri dada pada saat tidak melakukan aktivitas fisik
dalam 1 bulan terakhir?

4
Pernahkah anda kehilangan keseimbangan karena rasa pusing atau anda
kehilangan kesadaran/pingsan?

5
Apakah anda mempunyai masalah tulang atau persendian yang menjadi lebih
parah jika anda melakukan aktivitas fisik ?

6
Apakah anda saat ini sedang dalam pengobatan minum obat untuk hipertensi
atau penyakit jantung?

7
Selain yang telah disebutkan diatas apakah ada alasan/kondisi lain sehingga
anda tidak boleh/harus membatasi aktivitas fisik?

TANDA VITAL PERSENTASE LEMAK TOTAL

TD TEMP NADI SPO2 LP % LEMAK VISCERAL

KOMPOSISI TUBUH KADAR DALAM DARAH

BB TB IMT GDS CHOL AU HB

KESEIMBANGAN KELENTURAN D.TAHAN OTOT

WAKTU HASIL JARAK HASIL JUMLAH HASIL

HANDGRIP DNM BL DYNAMOMETER EXPANDING DNM

KANAN KIRI BACK LEG PUSH PULL

DAYA TAHAN JANTUNG DAN PARU

BEEP TEST RUN
LEVEL HASIL JENIS WAKTU VO2MAX HASIL
ROCKPORT
CHOOPER

CATATAN DOKTER
 FORM HASIL PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI
BALAI KESEHATAN OLAHRAGA MASYARAKAT
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

NAMA : ALAMAT :
UMUR : PEKERJAAN :
KELAMIN :

ANAMNESIS UTAMA (TES PAR-Q AND YOU)

JAWABAN
NO ANAMNESIS
YA TIDAK

1 Apakah anda pernah dinyatakan dokter mengidap penyakit jantung dan

membatasi aktivitas fisik kecuali atas rekomendasi dokter?
2
Pernahkah anda merasakan nyeri pada bagian dada pada saat
melakukan aktivitas fisik?

3 Pernahkah anda merasakan nyeri dada pada saat tidak melakukan

aktivitas fisik dalam 1 bulan terakhir?
4 Pernahkah anda kehilangan keseimbangan karena rasa pusing atau
anda kehilangan kesadaran/pingsan?
5 Apakah anda mempunyai masalah tulang atau persendian yang
menjadi lebih parah jika anda melakukan aktivitas fisik ?
6 Apakah anda saat ini sedang dalam pengobatan minum obat untuk
hipertensi atau penyakit jantung?
7 Selain yang telah disebutkan diatas apakah ada alasan/kondisi lain
sehingga anda tidak boleh/harus membatasi aktivitas fisik?

TANDA VITAL HB GDS AU CHOL

TD NADI SPO2 TEMP

KOMPOSISI TUBUH PERSENTASE LEMAK TOTAL

BB TB IMT LP % LEMAK VISCERAL

ROCKPOT JALAN 6 MENIT

HASIL WAKTU HASIL JARAK

CATATAN DOKTER
 FORM HASIL PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI
BALAI KESEHATAN OLAHRAGA MASYARAKAT
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

NAMA : ALAMAT :
UMUR : PEKERJAAN :
KELAMIN : NO DADA :

ANAMNESIS UTAMA (TES PAR-Q AND YOU)

JAWABAN
NO ANAMNESIS
YA TIDAK

1
Apakah anda pernah dinyatakan dokter mengidap penyakit jantung dan
membatasi aktivitas fisik kecuali atas rekomendasi dokter?

2
Pernahkah anda merasakan nyeri pada bagian dada pada saat melakukan
aktivitas fisik?

3
Pernahkah anda merasakan nyeri dada pada saat tidak melakukan
aktivitas fisik dalam 1 bulan terakhir?

4
Pernahkah anda kehilangan keseimbangan karena rasa pusing atau anda
kehilangan kesadaran/pingsan?

5
Apakah anda mempunyai masalah tulang atau persendian yang menjadi
lebih parah jika anda melakukan aktivitas fisik ?

6
Apakah anda saat ini sedang dalam pengobatan minum obat untuk
hipertensi atau penyakit jantung?

7
Selain yang telah disebutkan diatas apakah ada alasan/kondisi lain
sehingga anda tidak boleh/harus membatasi aktivitas fisik?

TANDA VITAL PERSENTASE LEMAK TOTAL

TD NADI SPO2 AU LP % LEMAK VISCERAL

KOMPOSISI TUBUH
RM BODYAGE MUSCLE
BB TB IMT

HANDGRIP DNM BL DYNAMOMETER EXPANDING DNM

KANAN KIRI BACK LEG PUSH PULL
 DAYA TAHAN JANTUNG DAN PARU
BANGKU (3MENIT) ROCKPORT
0" 3" 4" HASIL WAKTU VO2MAX HASIL

CATATAN DOKTER