CHEKLIST SANITASI PERUMAHAN DI BUFFER AREA

PELABUHAN KELAS III POSO

NAMA KK :

ALAMAT KK :

RW :

NAMA PETUGAS :

WAKTU :

No Variabel Sanitasi
Komponen Yang Dinilai MS TMS
Yang Dinilai
1. Sarana Penyediaan 1. Air bersih selalu tersedia dalam jumlah
Air bersih yang cukup (minimal 40 liter/orang)

2. Pengujian air bersih dilakukan 6 bulan

sekali

3. Tidak terdapat kebocoran pada pipa air

bersih

4. Kualitas air bersih memenuhi syarat

secara fisik
5. Jarak sumber air bersih dengan septick
tank minimal 10 meter

No Variabel Sanitasi
Komponen Yang Dinilai MS TMS
Yang Dinilai
2. Kepemilikan Jamban 1. Toilet dengan leher angsa
(Sarana Pembuangan
Kotoran) 2. Tersedia tempat cuci tangan dan sabun

3. Ventilasi minimal 20% dari luas lantai

4. Tersedia septick tank dengan lubang

peresapan yang memenuhi syarat
kesehatan
5. Lantai kedap air, tidak licin, mudah
dibersihkan, dengan kemiringan cukup
 No Variabel Sanitasi
Komponen Yang Dinilai MS TMS
Yang Dinilai
1. Air limbah mengalir lancar
3. Sarana pembuangan
air limbah (SPAL) 2. Terbuat dari logam dan mudah
dibersihkan

3. Saluran pembuangan air limbah tertutup

4. Tidak ada bangunan di atas saluran

5. Limbah yang dihasilkan dibuang ke

sumur resapan atau riol

No Variabel Sanitasi
Komponen Yang Dinilai MS TMS
Yang Dinilai
4. Pengelolaan sampah 1. Tersedia tempat sampah yang terpisah
antara sampah basah dan kering
2. Tersedia tempat pembuangan sementara
(TPS)
3. TPS tidak menjadi tempat perindukan
binatang penular penyakit
4. Tempat sampah terbuat dari bahan
kedap air, tidak mudah berkarat, kuat,
dan tertutup
5. Sampah dibuang setiap hari

No Variabel Sanitasi
Komponen Yang Dinilai MS TMS
Yang Dinilai
5. Keberadaan Vektor 1. Tidak terdapat tikus
(tikus) 2. Terdapat kotoran tikus
3. Terdapat bekas/cakaran tikus
4. Tedapat bulu/rambut tikus
5. Terdapat tikus

Catatan :
MS
Mencari persentase = x 100 % =
ƩMS
Kategori Penilain :
a. Memenuhi Syarat : Jika hasil persentase yang di dapat ≥ 80 - 100%

b. Tidak Memenuhi Syarat : Jika hasil persentase yag di dapat < 79%