FORM ISIAN PENARIKAN ALKES KONDISI UTUH

Nama Fasyankes : UPTD Puskesmas Kawunganten

Nama / No. hp. Kontak Person yang menangani :

Jumlah Dimensi
(satuan) Jenis Jumlah
Kemasan Sekunder
No Pendataan Ulang Kemasan Kemasan Keterangan
(panjang x lebar x tinggi)
Pcs kg Sekunder Sekunder (unit)
atau (diameter x tinggi) cm
1 Alkes Termometer bermerkuri milik
pemerintah yang belum dihapus status
BMD (Barang Milik Daerah)
2 Alkes Termometer bermerkuri milik
pemerintah yang sudah dihapus status
BMD (Barang Milik Daerah)
3 Alkes Tensimeter bermerkuri milik
pemerintah yang belum dihapus status
BMD (Barang Milik Daerah)
4 Alkes Tensimeter bermerkuri milik
pemerintah yang sudah dihapus status
BMD (Barang Milik Daerah)
5 Alkes Amalgam milik pemerintah yang
belum dihapus status BMD (Barang
Milik Daerah)
 Jumlah Dimensi
(satuan) Jenis Jumlah
Kemasan Sekunder
No Pendataan Ulang Kemasan Kemasan Keterangan
(panjang x lebar x tinggi)
Pcs kg Sekunder Sekunder (unit)
atau (diameter x tinggi) cm
6 Alkes Amalgam milik pemerintah yang
sudah dihapus status BMD (Barang
Milik Daerah)
7 Alkes Termometer bermerkuri milik
sektor swasta
8 Alkes Tensimeter bermerkuri milik
sektor swasta
9 Alkes Amalgam milik sektor swasta