Rekapan Alkes Mengandung Merkuri Jenis Tensimeter Meja

KABUPATEN BOYOLALI
Contoh :

Jumlah Berat Status BMD

No NOMOR ID Nama Fasyankes Alamat
(unit) (kg) (Barang Milik Daerah)
1 Jateng/Kab.Boyolali/RS XX-TM-01 s.d. 40 40 40 RS XX Jl. XX Ds. XX No XX, Milik swasta, tidak ada BMD
Kec. XX, Kab. Boyolali
2 Jateng/Kab.Boyolali/PKM XX-TM-01 s.d 25 25 25 Puskesmas XX Jl. XX Ds. XX No XX, 10 unit sudah dihapus, 15 unit
Kec. XX, Kab. Boyolali proses penghapusan (terlampir
surat keteragan dari instansi)
3 Jateng/Kab.Boyolali/KL XX-TM-01 1 1 Poliklinik XX Jl. XX Ds. XX No XX, Milik swasta
Kec. XX, Kab. Boyolali
4 Jateng/Kab.Boyolali/APT XX-TM-02 2 2 Apotek XX Jl. XX Ds. XX No XX, Milik swasta
Kec. XX, Kab. Boyolali
5 Jateng/Kab.Boyolali/PD XX-TM-01 s.d. 10 10 10 Praktek Dokter XX Jl. XX Ds. XX No XX, Milik swasta
Kec. XX, Kab. Boyolali
6 Jateng/Kab.Boyolali/PMI XX-TM-01 s.d. 05 5 5 PMI XX Jl. XX Ds. XX No XX, Milik swasta
Kec. XX, Kab. Boyolali
Jumlah total unit 83 -
Jumlah Total berat termasuk kemasan sekunder - 70
(hasil penimbangan)
Keterangan :
Kode ID : Provinsi/Kab Kota/Nama Fasyankes-Nama Alkes-No urut kemasan primer yang disimpan dalam kemasan sekunder
Apabila 1 pemilik memiliki lebih dari 1 unit Alkes yg sama jenisnya maka penulisan dalam kode ID dapat dijadikan satu dan diberi keterangan “s.d.”
RS : Rumah Sakit
KL : Klinik
PD : Praktek Dokter
PKM : Puskesmas
RSB : Rumah Sakit Bedah
RSIA : Rumah Sakit Ibu dan Anak
PMI : Palang Merah Indonesia
TM : Tensimeter Meja
Rekapan isi kemasan sekunder harus pasang pada permukaan kemasan sekunder (kuat, tidak mudah lepas, tidak mudah sobek, tidak
luntur/rusak)
 Jumlah (satuan)
No Pendataan Ulang Keterangan
Pcs kg

1 Alkes Termometer bermerkuri milik pemerintah yang belum

dihapus status BMD (Barang Milik Daerah)
2 Alkes Termometer bermerkuri milik pemerintah yang sudah
dihapus status BMD (Barang Milik Daerah)
3 Alkes Tensimeter bermerkuri tipe meja milik pemerintah yang
belum dihapus status BMD (Barang Milik Daerah)
4 Alkes Tensimeter bermerkuri tipe berdiri milik pemerintah yang
sudah dihapus status BMD (Barang Milik Daerah)
5 Alkes Amalgam milik pemerintah yang belum dihapus status -
BMD (Barang Milik Daerah)
6 Alkes Amalgam milik pemerintah yang sudah dihapus status -
BMD (Barang Milik Daerah)
7 Alkes Termometer bermerkuri milik sektor swasta
8 Alkes Tensimeter bermerkuri milik sektor swasta
9 Alkes Amalgam milik sektor swasta -
 Tabel Jenis dan Jumlah Kemasan Sekunder

Dimensi Berat Kemasan

Jenis Material Jumlah
Jenis Alkes Kemasan Sekunder Sekunder yang
No Kemasan Kemasan Keterangan
Mengandung Merkuri (panjang x lebar x telah berisi Alkes
Sekunder Sekunder (unit)
tinggi) (kg)
1 Termometer
2 Tensimeter tipe meja
3 Tensimeter tipe berdiri
4 Amalgam

Tabel Rencana Kegiatan Penghapusan Alkes Mengandung Merkuri

 Upaya Yang Dilakukan
No Rencana Kegiatan Tanggal
Bukti Pelaksanaan Hasil Pelaksanaan dan Pihak Yang Terlibat
Pelaksanaan
1 Identifikasi ulang Alkes yang dimiliki
Fasyankes sektor pemerintah dengan status
Barang Milik Daerah (BMD) telah dihapus
oleh Bupati/Walikota
2 Penyusunan pedoman mekanisme
pengemasan Alkes mengandung merkuri
bagi Fasyankes dan perpindahan dari
Fasyankes menuju storage depo mobile
3 Penetapan Tempat Penyimpanan
Sementara Alkes mengandung merkuri
sebelum diangkut menuju storage depo
mobile
4 Pengangkutan Alkes mengandung merkuri
dari Tempat Penyimpanan Sementara
menuju storage depo
5 Berkoordinasi dengan Instansi yang
menangani BMD agar pelaksanaan
penghapusan Alkes dari status BMD dapat
dipercepat tanpa melanggar ketentuan yang
berlaku
6 Melaksanakan sosialisasi kepada Para
Fasyankes mengenai pelaksanaan
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan
Kehutanan RI Nomor 27 Tahun 2020
tentang Pengelolaan Limbah Alat
Kesehatan Mengandung Merkuri