PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MIJEN I
Jl. Raya Mijen No. 68 Mijen - Demak 59583
Telp (0291) 7512126 email : puskesmasmijensatu@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LIMBAH ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI
TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA/DEPO TINGKAT KECAMATAN MIJEN KE
TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA/DEPO TINGKAT KABUPATEN DEMAK

Pada hari ini, Sabtu tanggal dua puluh enam bulan November tahun dua ribu dua puluh
dua kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. FX. TITIK PURWANINGSIH

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Mijen I
Alamat : Jalan Raya Mijen No. 68, Kecamatan Mijen Kabupaten Demak

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : ARHINI PUTRI UTAMI ,Amd.Kesling

Jabatan : Sanitarian Puskesmas Mijen 1
Alamat : Jalan Raya Mijen No. 68, Kecamatan Mijen Kabupaten Demak

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Nama : AGUS PRIYANTO, S.KM, M.Kes (epid)

Jabatan : Sub Koordinator Kesehatan Lingkungan, Kessehatan Kerja dan
Olah raga
Alamat : Jalan Sultan Hadiwijaya Nomor 44 Demak 59515

Selanjutnya disebut PIHAK KETIGA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Limbah Alat Kesehatan mengandung Merkuri

kepada PIHAK KETIGA melalui kegiatan pengangkutan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA, dan PIHAK KETIGA menyatakan telah menerima barang (kemasan sekunder
berisi Limbah Alkes) dari PIHAK PERTAMA dengan identitas sebagai berikut:

No. Identitas Keterangan

1. Nomor ID : Jateng/Kab.Demak/PKM Mijen I-TM- 01 s.d. 04

2. Jumlah kemasan 1
sekunder alkes
bermerkuri :
Tensimeter meja : 1

3. Jumlah Limbah Alat 4 4 kg

Kesehatan
 mengandung Merkuri :
Tensimeter meja : 4 4 kg

4. Status pemusnahan bukan merupakan Barang Milik Daerah (BMD) namun

aset : termasuk barang sekali habis pakai

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat oleh ketiga belah pihak, adapun
barang-barang tersebut dalam keadaan baik. Sejak penandatanganan berita acara ini,
maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KETIGA untuk disimpan di
Tempat Penyimpanan Sementara/Depo Tingkat Kabupaten/Kota yang selanjutnya akan
dilakukan penghapusan/pemusnahan oleh KLHK RI.
Yang Mengangkut Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(ARHINI PUTRI UTAMI,Amd.Kesling) (drg. FX. TITIK PURWANINGSIH)

Yang Menerima
PIHAK KETIGA

(AGUS PRIYANTO, S.KM. M.Kes.(epid))

SAKSI

(YANUAR IKA R, S.KM)

BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI PADA SAAT PENGANGKUTAN LIMBAH
DARI TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA/DEPO TINGKAT KECAMATAN
KE TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA/DEPO TINGKAT
KABUPATEN/KOTA
1. Tujuan Pengangkutan dan Alamat : UPTD Labkes Demak
Jalan Sultan Hadiwijaya No 47 Demak

2. Nama dan alamat Pengangkut : Arhini Putri Utami Amd. Kesling

Jalan Raya Mijen No. 68 Mijen Demak

3. Nomor Telepon Pengangkut : 0291 7512126

4. Identiitas Kendaraan : Mobil Ertiga Nopol : H 1015 BN

5. Penanggung jawab : AGUS PRIYANTO, S.KM, M.Kes (epid)

6. Tanda tangan pengangkut :

7. Tanggal Pengangkutan : 26 November 2022

8. Tanda tangan dinas kesehatan :

kabupaten/kota

9. Tanda tangan instansi :

penanggung jawab di bidang LH
Kabupaten/Kota
BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI PADA SAAT PENYIMPANAN LIMBAH
ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI DI TEMPAT PENYIMPANAN
SEMENTARA/DEPO TINGKAT KABUPATEN/KOTA
10. Lokasi Tempat Penyimpanan : UPTD Labkes Demak
Sementara/Depo dan alamat Jalan Sultan Hadiwijaya No 47 Demak

11. Penanggung jawab : AGUS PRIYANTO, S.KM, M.Kes (epid)

12. Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2022

13. Tanda tangan pengelola Tempat :

Penyimpanan Sementara/Depo
Tingkat Kecamatan selaku Pihak
yang menyerahkan
14. Tanda tangan Pengangkut :

15. Tanda tangan pengelola Tempat :

Penyimpanan Sementara/Depo
Tingkat Kabupaten/Kota
 Rekapan Alkes Mengandung Merkuri Jenis Tensimeter Berdiri
KABUPATEN DEMAK

Jumlah Berat Status BMD

No NOMOR ID Nama Fasyankes Alamat
(unit) (kg) (Barang Milik Daerah)
1 Jateng/Kab.Demak/PKM Mijen I–TM- 01 4 4 PUSKESMAS Jl. RAYA MIJEN NO. bukan merupakan
s.d. 04 MIJEN I 68 MIJEN DEMAK Barang Milik Daerah
(BMD) namun termasuk
barang sekali habis
pakai

Jumlah total unit 4 -

Jumlah Total berat termasuk kemasan sekunder (hasil - 4
penimbangan)
Jumlah Kemasan Sekunder 1 unit
Dimensi Kemasan Sekunder 1 ( p x l x t) cm 42 x 28 x 25 cm