KOP SURAT

Nomor : Tanggal Surat

Sifat : BIASA
Lampiran : Satu lembar
Hal : Permohonan Aplikasi SIMKLINIK GOS

Yth. Sekretaris Ditjen Pelayanan Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI
Jalan HR Rasuna Said Blok X5 Kav. 4-9 Jakarta

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 tahun 2022 tentang Rekam
Medis yang mewajibkan seluruh fasyankes harus menyelenggarakan Rekam Medis Elektronik (RME)
paling lambat pada tanggal 31 Desember 2023, bersama ini kami sampaikan permohonan untuk
dapat menggunakan SIMKLINIK GOS milik Kementerian Kesehatan disertai dengan form
assessment yang telah diisi (terlampir) untuk fasyankes kami sebagai berikut:

Nama Fasyankes :
Kode Fasyankes :
Alamat Fasyankes : Jalan…
Kabupaten/ Kota … Provinsi …

Informasi lebih lanjut dapat melalui narahubung nama dan ponsel (wa).

Atas perhatian dan bantuan Bapak, diucapkan terima kasih.

Jabatan pengirim,

ttd pengirim

Nama pengirim