KOP SURAT

Nomor : Tanggal Surat

Sifat : BIASA
Lampiran : Satu lembar
Hal : Permohonan Aplikasi SIMRS GOS

Yth. Sekretaris Ditjen Pelayanan Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI
Jalan HR Rasuna Said Blok X5 Kav. 4-9 Jakarta

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 tahun 2022 tentang Rekam
Medis yang mewajibkan seluruh fasyankes harus menyelenggarakan Rekam Medis Elektronik (RME),
bersama ini kami sampaikan permohonan untuk dapat menggunakan SIMRS GOS milik Kementerian
Kesehatan dengan informasi fasyankes kami sebagai berikut:

Nama Fasyankes :
Kode Fasyankes :
Email Fasyankes :
Alamat Fasyankes : Jalan…
Kabupaten/ Kota … Provinsi …

Informasi lebih lanjut dapat melalui narahubung nama dan ponsel (wa).

Atas perhatian dan bantuan Bapak, diucapkan terima kasih.

Direktur RS,

ttd & stempel RS

Nama Direktur