RUMAH SAKIT MEDIKA BSD

Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom. III A No.7, BSD, Tangerang,15330 Banten
Telp. 021-5372296 (Hunting), Fax. 021-5382296,
Emergency 021-5378609, Website : www.rs-medikabsd.co.id
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDIKA BSD
NOMOR:023/DIR-RSMBSD/SK/XII/2016

TENTANG
FORMAT / TATA NASKAH ( KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN, DAN SPO )
DI RUMAH SAKIT MEDIKA BSD

DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDIKA BSD

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya pendokumentasian dokumen yang tertata
dan sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit maka perlu ditetapkan
kebijakan penentuan format / tata naskah ( kebijakan, pedoman, panduan, dan
spo ) akreditasi;
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu
ditetapkan Keputusan Direktur tentang penentuan format / tata naskah
( kebijakan, pedoman, panduan, dan spo ) akreditasi di Rumah Sakit Medika
BSD Tangerang.

Mengingat : 1. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi
perangkat daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4262)
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1575/MENKES/PER/XI/2005 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 129 tahun 2008 tentang standar pelayanan
minimal RS
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438 tahun 2010 tentang standar pelayanan
kedokteran

RUMAH SAKIT MEDIKA BSD

Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom. III A No.7, BSD, Tangerang,15330 Banten
Telp. 021-5372296 (Hunting), Fax. 021-5382296,
Emergency 021-5378609, Website : www.rs-medikabsd.co.id
 7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1333./Menkes/SK/XII/1999 tahun 1999, tentang standart pelayanan RS.
8. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan RS, Kemenkes, 2012
9. Akta Notaris Departemen Kehakiman dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia Nomor : C-1459.HT.03.02-Th. 2002 Tanggal 28 Oktober 2002
tertanggal 28 Oktober 2002, Surat Tanda Terdaftar Profesi Penunjang Pasar
Modal Nomor : 645/PM/STTD-N/2003 Tanggal 19 Agustus 2003 tentang
Pendirian Rumah Sakit Medika BSD Tangerang
10. Keputusan Direktur PT Khasanah Putera Jakarta Medica nomor 003/DIR-
KPJM/SK/I/2015 tentang Perubahan Struktur Organisasi Rumah Sakit Medika
BSD Tangerang
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Direktur tentang penentuan format / tata naskah ( kebijakan, pedoman,
panduan, dan spo ) akreditasi di Rumah Sakit Medika BSD Tangerang.
Kedua : Keputusan penentuan format / tata naskah ( kebijakan, pedoman, panduan, dan SPO)
akreditasi di Rumah Sakit Medika BSD Tangerang sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Tanggal : 23 Desember 2016
RUMAH SAKIT MEDIKA BSD

Prof.DR.Hafil Budianto Abdulgani,Sp.B,TKV

Direktur

RUMAH SAKIT MEDIKA BSD

Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom. III A No.7, BSD, Tangerang,15330 Banten
Telp. 021-5372296 (Hunting), Fax. 021-5382296,
Emergency 021-5378609, Website : www.rs-medikabsd.co.id
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Medika BSD Tangerang
Nomor : 023/DIR-RSMBSD/SK/XII/2016
Tentang : Penentuan format / tata naskah ( Kebijakan, Pedoman,
Panduan, dan SPO ) akreditasi

KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK SK KEBIJAKAN

1. Page Layout :
 Kertas A4
 Costum size kertas letter ( width 21 cm dan height 29.7 cm )
 Margin ( Top = 1, Bottom = 1 , Left = 1,5, Right = 1 )
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran tulisan 11
 Spasi 1.5 dengan jarak spasi sebelum 0, sesudah 0
2. Kop/Kepala surat untuk SK Kebijakan logoKPJ Healthcare di sebelah kiri atas, identitas dan alamat rumah sakit di
bagian tengah, nama rumah sakit font 14 Arial BlackBOLD, alamat dan website font 12 Arial, Italic (tulisan miring)
3. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar (uppercase) dan ditebal (bold).
4. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
5. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat Kota penetapan dokumen (Tangerang Selatan) dan tanggal diterbitkan
dokumen, kemudian mengetahui (Direktur RS Medika BSD), Nama Direktur (huruf besar dan ditebalkan) disebelah
kiri bawah
6. Lampiran dokumen :Seluruhnya di tulis huruf tebal
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Medika BSD Tangerang

Nomor Dokumen : 023/DIR-RSMBSD/SK/XII/2016 (contoh)

Tentang : …………………………………………………………… ( spasi 1 )

RUMAH SAKIT MEDIKA BSD

Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom. III A No.7, BSD, Tangerang,15330 Banten
Telp. 021-5372296 (Hunting), Fax. 021-5382296,
Emergency 021-5378609, Website : www.rs-medikabsd.co.id
7. Contoh dokumen ( kebijakan, pedoman, panduan dan SPO ) terlampir.

Tangerang Selatan, 23 Desember 2016

RS. MEDIKA BSD

Prof.DR.Hafil Budianto Abdulgani,Sp.B,TKV

Direktur
 Contoh SK Kebijakan

RUMAH SAKIT MEDIKA BSD

Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom. III A No.7, BSD, Tangerang,15330 Banten
Telp. 021-5372296 (Hunting), Fax. 021-5382296,
Emergency 021-5378609, Website : www.rs-medikabsd.co.id
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDIKA BSD TANGERANG
NOMOR:...../DIR-RSMBSD/SK/bulan terbit (Angka Romawi)/ Tahun Terbit
TENTANG
...............................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDIKA BSD TANGERANG

Menimbang : a. bahwa ..................; (pakai titik koma)

b. bahwa ...................

Mengingat : 1. Undang-undang No. .......(Diurutkan dari peraturan yg tertinggi yaitu :UU)

2. Peraturan Pemerintah
3. Peraturan Menteri Kesehatan ...
4. Keputusan....
5. Lain-lain ......
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama :
Kedua :
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Tanggal : .............................
RS. MEDIKA BSD

Prof.DR.Hafil Budianto Abdulgani,Sp.B,TKV

Direktur