KOP DARI INSTANSI YANG BERTANGGUNG JAWAB

DI TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA/DEPO KECAMATAN

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LIMBAH ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI
TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA/DEPO TINGKAT KECAMATAN KE
TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA/DEPO TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Pada hari ini, (hari, tanggal, tahun), kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (berisi nama penanggung jawab Tempat Penyimpanan

Sementara/Depo Tingkat Kecamatan)
Jabatan : (berisi jabatan penanggung jawab Tempat Penyimpanan
Sementara/Depo Tingkat Kecamatan)
Alamat : (berisi alamat Tempat Penyimpanan Sementara/Depo
Tingkat Kecamatan)

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : (berisi nama penanggung jawab Pengangkut dari Tempat

Penyimpanan Sementara/Depo Tingkat Kecamatan menuju
Kabupaten/Kota)
Jabatan : (berisi jabatan penanggung jawab Pengangkut dari Tempat
Penyimpanan Sementara/Depo Tingkat Kecamatan menuju
Kabupaten/Kota)
Alamat : (berisi alamat Pengangkut dari Tempat Penyimpanan
Sementara/Depo Tingkat Kecamatan menuju
Kabupaten/Kota)

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Nama : (berisi nama penanggung jawab perwakilan penerima yakni

Tempat Penyimpanan Sementara/Depo Tingkat
Kabupaten/Kota)
Jabatan : (berisi jabatan penanggung jawab perwakilan penerima yakni
Tempat Penyimpanan Sementara/Depo Tingkat
Kabupaten/Kota)
Alamat : (berisi alamat perwakilan penerima yakni Tempat
Penyimpanan Sementara/Depo Tingkat Kabupaten/Kota)

Selanjutnya disebut PIHAK KETIGA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Limbah Alat Kesehatan mengandung Merkuri

kepada PIHAK KETIGA melalui kegiatan pengangkutan yang dilakukan oleh PIHAK
 KOP DARI INSTANSI YANG BERTANGGUNG JAWAB
DI TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA/DEPO KECAMATAN
KEDUA, dan PIHAK KETIGA menyatakan telah menerima barang (kemasan
sekunder berisi Limbah Alkes) dari PIHAK PERTAMA dengan identitas sebagai
berikut:

No. Identitas Keterangan

1. Nomor ID : (berisi Nomor ID Limbah Alat Kesehatan
Mengandung Merkuri)
Format Nomor ID : Nama Fasyankes-
Kode Jenis Alkes-Nomor urut Alkes
(jumlah)
Kode Jenis Alkes ditentukan sebagai
berikut :
T : Termometer
TM : Tensimeter Meja
TB : Tensimeter Berdiri
A : Amalgam
Contoh : Terlampir
2. Jumlah kemasan sekunder (berisi jumlah total kemasan sekunder)
alkes bermerkuri :
Termometer : (berisi jumlah kemasan sekunder yang
berisi termometer)
Tensimeter meja : (berisi jumlah kemasan sekunder yang
berisi tensimeter meja)
Tersimeter berdiri : (berisi jumlah kemasan sekunder yang
berisi tensimeter berdiri)
Dental amalgam : (berisi jumlah kemasan sekunder yang
berisi dental amalgam)
3. Jumlah Limbah Alat Kesehatan (Total unit) (Berat dengan kemasan
mengandung Merkuri : sekunder)……kg
Termometer : (Unit) (Berat dengan kemasan
sekunder)……kg
Tensimeter meja : (Unit) (Berat dengan kemasan
sekunder)……kg
Tensimeter berdiri : (Unit) (Berat dengan kemasan
sekunder)……kg
Dental amalgam : (Unit) (Berat dengan kemasan
sekunder)……kg
4. Status pemusnahan aset : berisi keterangan:
a. Sudah diproses (lampirkan SK
penghapusan aset)
b. Belum/masih dalam proses
(lampirkan surat pernyataan akan
diselesaikan)
 KOP DARI INSTANSI YANG BERTANGGUNG JAWAB
DI TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA/DEPO KECAMATAN

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat oleh ketiga belah pihak,
adapun barang-barang tersebut dalam keadaan baik. Sejak penandatanganan berita
acara ini, maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KETIGA untuk
disimpan di Tempat Penyimpanan Sementara/Depo Tingkat Kabupaten/Kota yang
selanjutnya akan dilakukan penghapusan/pemusnahan oleh KLHK RI.
Yang Mengangkut Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Bendahara barang Puskesmas Kepala Puskesmas

(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

(Nama) (Nama)

Yang Menerima
PIHAK KETIGA

(Pujo Santoso, ST)

NIP.19771026 200604 1 006
SAKSI

(Winarno, SKM)
NIP.19680716 199403 1 007
catatan :
Fasyankes Lain/Tempat Penyimpanan Sementara/Depo Tingkat
Kabupaten/Kota dapat berupa Puskesmas, RS, Laboratorium
Kesehatan/Instansi LH/Dinkes
 KOP DARI INSTANSI YANG BERTANGGUNG JAWAB
DI TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA/DEPO KECAMATAN
BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI PADA SAAT PENGANGKUTAN LIMBAH
DARI TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA/DEPO TINGKAT KECAMATAN
KE TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA/DEPO TINGKAT
KABUPATEN/KOTA
1. Tujuan Pengangkutan dan Alamat :

2. Nama dan alamat Pengangkut :

3. Nomor Telepon Pengangkut :

4. Identiitas Kendaraan :

5. Penanggung jawab :

6. Tanda tangan pengangkut :

7. Tanggal Pengangkutan :

8. Tanda tangan dinas kesehatan :

kabupaten/kota

9. Tanda tangan instansi penanggung :

jawab di bidang LH Kabupaten/Kota

BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI PADA SAAT PENYIMPANAN LIMBAH

ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI DI TEMPAT PENYIMPANAN
SEMENTARA/DEPO TINGKAT KABUPATEN/KOTA
10. Lokasi Tempat Penyimpanan :
Sementara/Depo dan alamat

11. Penanggung jawab :

12. Tanggal Pemeriksaan :

13. Tanda tangan pengelola Tempat :

 KOP DARI INSTANSI YANG BERTANGGUNG JAWAB
DI TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA/DEPO KECAMATAN
Penyimpanan Sementara/Depo
Tingkat Kecamatan selaku Pihak
yang menyerahkan
14. Tanda tangan Pengangkut :

15. Tanda tangan pengelola Tempat :

Penyimpanan Sementara/Depo
Tingkat Kabupaten/Kota
 KOP DARI INSTANSI YANG BERTANGGUNG JAWAB
DI TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA/DEPO KECAMATAN
Rekapan Alkes Mengandung Merkuri Jenis Tensimeter Berdiri
KABUPATEN BOYOLALI
Contoh :

Jumlah Berat Status BMD

No NOMOR ID Nama Fasyankes Alamat
(unit) (kg) (Barang Milik Daerah)
1 Jateng/Kab.Boyolali/RS XX-TB-01 s.d. 40 40 40 RS XX Jl. XX Ds. XX No XX, Milik swasta, tidak ada
Kec. XX, Kab. Boyolali BMD
2 Jateng/Kab.Boyolali/PKM XX-TB-01 s.d 25 25 25 Puskesmas XX Jl. XX Ds. XX No XX, 10 unit sudah dihapus, 15
Kec. XX, Kab. Boyolali unit proses penghapusan
(terlampir surat keteragan
dari instansi)
3 Jateng/Kab.Boyolali/KL XX-TB-01 1 1 Poliklinik XX Jl. XX Ds. XX No XX, Milik swasta
Kec. XX, Kab. Boyolali
4 Jateng/Kab.Boyolali/APT XX-TB-02 2 2 Apotek XX Jl. XX Ds. XX No XX, Milik swasta
Kec. XX, Kab. Boyolali
5 Jateng/Kab.Boyolali/PD XX-TB-01 s.d. 10 10 10 Praktek Dokter XX Jl. XX Ds. XX No XX, Milik swasta
Kec. XX, Kab. Boyolali
6 Jateng/Kab.Boyolali/PMI XX-TB-01 s.d. 05 5 5 PMI XX Jl. XX Ds. XX No XX, Milik swasta
Kec. XX, Kab. Boyolali
7 Jateng/Kab.Boyolali/SMP N 1 XX-TB-01 1 0,5 SMP N1 XX Jl. XX Ds. XX No XX, Proses penghapusan
Kec. XX, Kab. Boyolali (terlampir)
Jumlah total unit 84 -
Jumlah Total berat termasuk kemasan sekunder (hasil - 78,5
penimbangan)
Jumlah Kemasan Sekunder 2 unit
Dimensi Kemasan Sekunder @ ( p x l x t) cm 40 x 30 x 15 cm