PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL. R.E MARTADINATA Telp/Fax (0426) 27032559/2703260

BERITA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Pada hari ini . . . . . . tanggal . . . . . Bulan . . . . . . Tahun . . . . .

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Jabatan :

Ruangan : MALAQBI 4

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG NOMOR SERI JUMLAH

1 INTEL NUC C6FN052006Z8 1 (SATU)
2 MONITOR LG 1 (SATU)
3 KEYBOARD + MOUSE 1 (SATU)

Demikianlah berita serah terima ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun barang- barang
tersebut dalam keadaan cukup baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(...............) (...............)
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. R.E MARTADINATA Telp/Fax (0426) 27032559/2703260

BERITA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Pada hari ini . . . . . . tanggal . . . . . Bulan . . . . . . Tahun . . . . .

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Jabatan :

Ruangan : REKAM MEDIK

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG NOMOR SERI JUMLAH

1 INTEL NUC C6FN105002HT 1 (SATU)
2 MONITOR LG 1 (SATU)
3 KEYBOARD + MOUSE 1 (SATU)

Demikianlah berita serah terima ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun barang- barang
tersebut dalam keadaan cukup baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(...............) (...............)
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. R.E MARTADINATA Telp/Fax (0426) 27032559/2703260

BERITA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Pada hari ini . . . . . . tanggal . . . . . Bulan . . . . . . Tahun . . . . .

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Jabatan :

Ruangan : MALAQBI 3 ANAK

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG NOMOR SERI JUMLAH

1 INTEL NUC C6FN052005KP 1 (SATU)
2 MONITOR LG 1 (SATU)
3 KEYBOARD + MOUSE 1 (SATU)

Demikianlah berita serah terima ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun barang- barang
tersebut dalam keadaan cukup baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(...............) (...............)
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. R.E MARTADINATA Telp/Fax (0426) 27032559/2703260

BERITA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Pada hari ini . . . . . . tanggal . . . . . Bulan . . . . . . Tahun . . . . .

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Jabatan :

Ruangan : MALAQBI 2

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG NOMOR SERI JUMLAH

1 INTEL NUC C6FN052006Z6 1 (SATU)
2 MONITOR LG 1 (SATU)
3 KEYBOARD + MOUSE 1 (SATU)

Demikianlah berita serah terima ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun barang- barang
tersebut dalam keadaan cukup baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(...............) (...............)
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. R.E MARTADINATA Telp/Fax (0426) 27032559/2703260

BERITA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Pada hari ini . . . . . . tanggal . . . . . Bulan . . . . . . Tahun . . . . .

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Jabatan :

Ruangan : MALAQBI 2 INTERNA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG NOMOR SERI JUMLAH

1 INTEL NUC C6FN052006DY 1 (SATU)
2 MONITOR LG 1 (SATU)
3 KEYBOARD + MOUSE 1 (SATU)

Demikianlah berita serah terima ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun barang- barang
tersebut dalam keadaan cukup baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(...............) (...............)
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. R.E MARTADINATA Telp/Fax (0426) 27032559/2703260

BERITA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Pada hari ini . . . . . . tanggal . . . . . Bulan . . . . . . Tahun . . . . .

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Jabatan :

Ruangan : NICU

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG NOMOR SERI JUMLAH

1 INTEL NUC C6FN1050033B 1 (SATU)
2 MONITOR LG 1 (SATU)
3 KEYBOARD + MOUSE 1 (SATU)

Demikianlah berita serah terima ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun barang- barang
tersebut dalam keadaan cukup baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(...............) (...............)
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. R.E MARTADINATA Telp/Fax (0426) 27032559/2703260

BERITA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Pada hari ini . . . . . . tanggal . . . . . Bulan . . . . . . Tahun . . . . .

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Jabatan :

Ruangan : PICU

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG NOMOR SERI JUMLAH

1 INTEL NUC C6FN052005JE 1 (SATU)
2 MONITOR LG 1 (SATU)
3 KEYBOARD + MOUSE 1 (SATU)

Demikianlah berita serah terima ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun barang- barang
tersebut dalam keadaan cukup baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(...............) (...............)
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. R.E MARTADINATA Telp/Fax (0426) 27032559/2703260

BERITA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Pada hari ini . . . . . . tanggal . . . . . Bulan . . . . . . Tahun . . . . .

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Jabatan :

Ruangan : ICVCU

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG NOMOR SERI JUMLAH

1 INTEL NUC C6FN05200628 1 (SATU)
2 MONITOR LG 1 (SATU)
3 KEYBOARD + MOUSE 1 (SATU)

Demikianlah berita serah terima ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun barang- barang
tersebut dalam keadaan cukup baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(...............) (...............)
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. R.E MARTADINATA Telp/Fax (0426) 27032559/2703260

BERITA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Pada hari ini . . . . . . tanggal . . . . . Bulan . . . . . . Tahun . . . . .

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Jabatan :

Ruangan : PERAWATAN

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG NOMOR SERI JUMLAH

1 INTEL NUC C6FN1050029R 1 (SATU)
2 MONITOR LG 1 (SATU)
3 KEYBOARD + MOUSE 1 (SATU)

Demikianlah berita serah terima ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun barang- barang
tersebut dalam keadaan cukup baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(...............) (...............)
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. R.E MARTADINATA Telp/Fax (0426) 27032559/2703260

BERITA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Pada hari ini . . . . . . tanggal . . . . . Bulan . . . . . . Tahun . . . . .

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Jabatan :

Ruangan : OK (KAMAR OPERASI)

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG NOMOR SERI JUMLAH

1 INTEL NUC C6FN1050029N 1 (SATU)
2 MONITOR LG 1 (SATU)
3 KEYBOARD + MOUSE 1 (SATU)

Demikianlah berita serah terima ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun barang- barang
tersebut dalam keadaan cukup baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(...............) (...............)
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. R.E MARTADINATA Telp/Fax (0426) 27032559/2703260

BERITA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Pada hari ini . . . . . . tanggal . . . . . Bulan . . . . . . Tahun . . . . .

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Jabatan :

Ruangan : MALAQBI 5

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG NOMOR SERI JUMLAH

1 INTEL NUC C6FN1050029W 1 (SATU)
2 MONITOR LG 1 (SATU)
3 KEYBOARD + MOUSE 1 (SATU)

Demikianlah berita serah terima ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun barang- barang
tersebut dalam keadaan cukup baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(...............) (...............)
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. R.E MARTADINATA Telp/Fax (0426) 27032559/2703260

BERITA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Pada hari ini . . . . . . tanggal . . . . . Bulan . . . . . . Tahun . . . . .

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Jabatan :

Ruangan : ICU

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG NOMOR SERI JUMLAH

1 INTEL NUC C6FN1050028Y 1 (SATU)
2 MONITOR LG 1 (SATU)
3 KEYBOARD + MOUSE 1 (SATU)

Demikianlah berita serah terima ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun barang- barang
tersebut dalam keadaan cukup baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(...............) (...............)
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. R.E MARTADINATA Telp/Fax (0426) 27032559/2703260

BERITA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Pada hari ini . . . . . . tanggal . . . . . Bulan . . . . . . Tahun . . . . .

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Jabatan :

Ruangan :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO NAMA BARANG NOMOR SERI JUMLAH

1 INTEL NUC

Demikianlah berita serah terima ini di buat oleh kedua belah pihak, adapun barang- barang
tersebut dalam keadaan cukup baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(...............) (...............)