PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

Logo instansi dan nama

DINAS KESEHATAN
jabatan /nama instansi
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH yang telah dicetak
Jl. Abas Machmoed, Desa Limbato, Kec. Tilamuta
E-mail : labkesdaboalemo@gmail.com

penomoran
Tanggal, bulan, tahun mengacu pada
Yth ......................... pola klasifikasi
arsip
................................
................................
Memuat identitas
SURAT PENGANTAR yang terlibat dalam
NOMOR : ...../ ..... / ....../ .. berita acara

Naskah dinas yang

No Banyaknya Keterangan
dikirimkan

Memuat kegiatan
yang akan dibuat
berita acara

Diterima tanggal ..................

Penerima, Pengirim, Tanggal diterima,

Nama Jabatan Nama Jabatan tanda tangan
penerima dan
pengirim dengan
Tanda tangan dan tanda tangan dan cap dinas masing
Cap / stempel Cap / stempel
masing serta nama
lengkap dicetak
Nama Pejabat Nama Pejabat tebal dan nip
Nip. Nip

Tembusan yth :
1. ........................ Tembusan bila ada
2. ........................
3. ........................
4. Dst...................