Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

Logo instansi dan nama


DINAS KESEHATAN
jabatan /nama instansi
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH yang telah dicetak
Jl. Abas Machmoed, Desa Limbato, Kec. Tilamuta
E-mail : labkesdaboalemo@gmail.com

penomoran
SURAT KUASA mengacu pada
NOMOR : ...../ ..... / ....../ .. pola klasifikasi
arsip

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ........................ Memuat identitas
yang memberi kuasa
jabatan : ........................
Alamat : ........................

Memberi kuasa kepada :


Memuat identitas
Nama : ........................ yang menerima
jabatan : ........................ kuasa
Alamat : ........................

Untuk ........................................................................................................
Memuat pernyataan
............................................................................................................................. tentang pemberian
............................................................................................................................. wewenang kepada
pihak lain untuk
Surat Kuasa ini dibuat untuk pergunakan sebagaimana mestinya. melakukan sesuatu
tindakan tertentu

Tempat, tanggal,
Tilamuta, tgl , bulan, tahun bulan dan tahun

Pemberi Kuasa Pemberi Kuasa

Tanda tangan dan tanda tangan dan


Cap / stempel Cap / stempel Nama jabatan dan
nama lengkap
ditulis dengan huruf
Nama Pejabat Nama Pejabat kapital dicetak tebal
dan Nip, juga
mencantumkan
gelar bila ada

Anda mungkin juga menyukai