KOP PERUSAHAAN

SURAT PERMOHONAN
PERUBAHAN DATA PENDAFTARAN PSE KOMINFO

NOMOR :..............................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan : ............................................................................

Nama : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Nomor Sertifikat Tanda Daftar PSE : ............................................................................
No Hand Phone : ............................................................................
Email Pendaftar : ............................................................................

bermaksud mengajukan perubahan atas data [nama perusahaan / alamat email pendaftar /
data perusahaan / data sistem elektronik] yang terdaftar pada Pendaftaran Penyelenggara
Sistem Elektronik (PSE) Kominfo, dikarenakan [tulis alasannya]. Sehingga, dengan ini
disampaikan bahwa mengajukan perubahan data beserta lampiran dalam format softcopy
PDF, sebagai berikut:

[CONTOH]
Detail Sebelum Menjadi
Nama Perusahaan : PT ABC JAYA PT ABC JAYA RAYA
Alamat email : abc@abc.com abc@def.com

Demikian surat ini diajukan untuk dapat ditindaklanjuti. Atas perhatian dan
kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Jakarta, [nama bulan / tahun]

Pimpinan Perusahaan

Meterai 6.000,-

[Nama]