Pemalang.

24 Januari 2019
Kepada Yth.
Ketua Umum Pusat Madiun Persaudaraan Setia Hati
Terate di
Perihal : Surat Permohonan Latihan Jingkat II MADIUN

Salam Persaudaraan.

Mendasari Surat dari Pengurus Pusat Persaudaraan Setia Hati Terate Pusat Madiun - Indonesia

Nomor 007 / SE / PP - PSHT.000 /1 / 2019. Tanggal 16 Januari 2019, Penhal Pelaksanaan Program Kerja

Tahun 2019 Romawi I Program Latihan Tingkat II Tahun 2019 maka yang bertanda tangan di bawah ini.

saya

Nama ISWANTO
Tempat dan Tanggal lahir . Pemalang. 2 September 1969
NIW 904900037
Agama : islam
Alamat Dusun Karangasem RT 04RW 01 DesaKesesirejo Kecamatan
Bodeh Kabupaten Pemalang ProvinsiJawa Tengah

Dengan ini mengajukan Surat Permohonan untuk dapat mengikuti Program Latihan Tingkat II Tahun

2019.

Sebagai bahan pertimbangan dengan Ini saya lampirkan berkas-berkas persyaratan dengan

kualifikasi sebagai benkut

1 Daftar Riwayat Hidup (Biodata);

2 Rekomendasi dan Ketua Cabang dan Dewan Pertimbangan Cabang serta Perwakilan Pusat di
Wilayah/Provinsi;
3 Data Prestasi dan Pengabdian yang dimiliki di lingkungan SETIA HATI TERATE.
4 Fotokopi Kartu Warga dan Piagam Pengesahan;
5 Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter/RSU ;
6 Pas Foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan. Besar harapan saya untuk dapat dibenkan

kesempatan mengembangkan ajaran PSHT Pusat Madiun dengan mengikuti Program Latihan Tingkat II

sampai selesa.

Atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini saya mengucapkan banyak terima kasih.

Hormat saya.

Maicrai
6000
ISWANTO
 PENCIIROS CABANG
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

SURAT REKOMENDASI Nomor: 01/SR/PC-PSHT/049/XII/2019

Dengan rtfmat Tuhan Yang Maha Esa Pengurus Cabang Persaudaraan Setia Hati Terata Kabupaten

Pemalang dengan ini memberi rekomendasi kepada Nama ISWANTO

NIW 904900037

Alamat : DUSUN KARANGASEM RT 04 RW 01 DESA KESESIREJO KEC. BODEH KAB. PEMALANG

Untuk mengikuti Program Latihan Tmgkat II Tahun 2019 Persaudaraan Seba Hati Terate Pusat Madiun,

karena nama tersebut dialas memiliki dedikasi, loyalitas dan pengabdian yang tidak tercela pada organisasi

Persaudaraan Seba Hab Terate Pusat Madiun

Ditetapkan di Pemalang
Pada tanggal 24 Januari 2019

Pengurus Cabang Persaudaraan Setia Hab Terate Kabupaten Pemalang

Ketua. Sekretaris,

TAUFIK ROKHIM. S.Pd. AUSODIKIN. S.Pd

Mengetahui.
Ketua Dewan Pertimbangan Cabang Persaudaraan Seba Hab Terate Kabupaten Pemalang

BUDIONO. SH

Mengetahui.
Perwakilan Pusat di Wilayah / Provinsi Jawa Tengah
AKBF^SAPTO JUHANIS. SH.MH