PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RANTING WAMENA
SK. Nomor : 118/SK/PP-PSHT/XII/2019
SEKTRETARIAT : JL. Jend. Sudirman No. 71, Wamena, Papua

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :

Orang Tua/Wali dari :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tgl, Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Sekolah :
Alamat :

Dengan ini mengijinkan anak saya bernama ………….………...…… untuk mengikuti Latihan Pencak Silat
Persaudaraan Setia Hati Terate. Dan setuju atas semua Peraturan/Tata Tertib yang ada di dalam Latihan
Pencak Silat Persaudaraan Setia Hati Terate. Adapun Resiko (hal-hal yang tidak di inginkan) selama
latihan adalah menjadi tanggung jawab bersama.

Demikian surat ijin ini dibuat, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Wamena, 2020
Yang Mengikuti Latihan Orang Tua/Wali,

(………………………………….……….) (………………………………….……….)
 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RANTING WAMENA
SK. Nomor : 118/SK/PP-PSHT/XII/2019
SEKTRETARIAT : JL. Jend. Sudirman No. 71, Wamena, Papua

PERINTAH KEPELATIHAN
Nomor : 001/ PK/PSHT/Cab.JWJ/XII/2020

Salam Persaudaraan,
Dengan ini kami menyatakan bahwa :
Pelatih Utama :
Nama : Trinto Wanimbo
Jabatan : Pelatih
Status : Warga Tingakat 1
Pengesahan Tahun : Tahun 2015

Pendamping Pelatih :
Nama : Asep Saifullah
Jabatan : Koordinator Pelatih
Status : Warga Tingkat 1
Pengesahan : Tahun 2008

Benar-benar Warga T-1 dari Latihan Pencak Silat Persaudaraan Setia Hati Terate, dengan ini
memberikan mandat kepada Warga tersebut untuk Melatih atau Mengajarkan Ilmu Persaudaraan Setia
Hati Terate dengan baik dan benar sesuai ajaran Persaudaraan Setia Hati Terate.

Demikian surat keterangan Perintah Kepelatihan ini dibuat dan diharapkan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih dan Salam Persaudaraan.

Dikeluarkan di : Wamena
Pada Tanggal : Juli 2020

Ketua Koordinator Kepelatihan

Persaudaraan Setia Hati Terate Persaudaraan Setia Hati Terate
Cabang Jayawijaya Cabang Jayawijaya

Melvin Y. Wamu Sinung Purwanto