-1-

LAMPIRAN
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
Nomor :
Tanggal :

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
(1)

Nomor : ................................................... (2) ............................(3)

Sifat : ................................................... (4)
Lampiran : ................................................... (5)
Hal : Penolakan Permohonan Pencabutan atas Permohonan
dan/atau Pengajuan Upaya Hukum

Yth. ...................................................... (6)

.............................................................. (7)

Sehubungan dengan surat Saudara nomor ............................(8) tanggal ...................(9)

hal ......................(10) yang diterima tanggal ....................(11) yang isi suratnya mencabut surat
permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum nomor ..........
(12) tanggal ............(13) hal/perihal ...............(14), dengan ini disampaikan beberapa hal
sebagai berikut:
1. Berdasarkan penelitian kami, kepada Saudara telah diterbitkan Surat Keputusan
Keberatan/Pengurangan atau Penghapusan/Pembatalan/Pembetulan *) Nomor .........(15)
tanggal .............(16).
2. Berdasarkan Pasal 19 ayat (1) huruf b, c, d dan e Peraturan Menteri Keuangan Nomor
118/PMK.03/2016 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 11 tentang Pengampunan
Pajak mengatur bahwa Wajib Pajak dapat melakukan pencabutan terhadap surat
permohonan yang telah disampaikan kepada Direktur Jenderal Pajak sebelum diterbitkan
surat keputusan terkait permohonan Wajib Pajak.
3. Berdasarkan ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 2 dan memperhatikan uraian
pada angka 1, maka permohonan pencabutan surat permohonan pencabutan atas
permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum Saudara dengan rician sebagai berikut:
No. SKP/STP/Nomor Bukti Pot/Put Nomor Surat Keputusan Tanggal Surat
Keputusan
(20) (21) (22) (23)
1.
2.
dst

ditolak karena terhadap Saudara telah diterbitkan Surat Keputusan.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama Saudara diucapkan terima kasih.

a.n. Direktur Jenderal Pajak

Kepala Kanwil DJP.. (17)

Kp.:PJ.071/PJ.0711
 -2-

........................................
NIP ................................. (18)
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Pajak
2. Kepala KPP ..........................................(19)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN PENCABUTAN PERMOHONAN
PENGURANGAN ATAU PENGHAPUSAN SANKSI ADMINISTRASI

Kp.:PJ.071/PJ.0711
 -3-

Angka (1) : Diisi dengan nama dan alamat unit kantor yang bersangkutan.
Angka (2) : Diisi dengan nomor surat.
Angka (3) : Diisi dengan tanggal surat.
Angka (4) : Diisi dengan sifat surat.
Angka (5) : Diisi dengan jumlah lampiran surat.
Angka (6) : Diisi dengan nama Wajib Pajak, misal: Direktur PT ABC.
Angka (7) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
Angka (8) : Diisi dengan nomor surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau
pengajuan upaya hukum.
Angka (9) : Diisi dengan tanggal surat permohonan pencabutan atas permohonan
dan/atau pengajuan upaya hukum.
Angka (10) : Diisi dengan hal/perihal surat permohonan pencabutan atas permohonan
dan/atau pengajuan upaya hukum.
Angka (11) : Diisi dengan tanggal diterimanya surat permohonan pencabutan di KPP
sesuai tanggal dalam LPAD.
Angka (12) : Diisi dengan nomor surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau
pengajuan upaya hukum.
Angka (13) : Diisi dengan tanggal surat permohonan pencabutan atas permohonan
dan/atau pengajuan upaya hukum.
Angka (14) : Diisi dengan hal/perihal surat permohonan pencabutan atas permohonan
dan/atau pengajuan upaya hukum.
Angka (15) : Diisi dengan nomor surat keputusan mengenai pencabutan atas permohonan
dan/atau pengajuan upaya hukum.
Angka (16) : Diisi dengan tanggal diterbitkan surat keputusan mengenai pencabutan atas
permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum.
Angka (17) : Diisi dengan nama jabatan unit kantor yang bersangkutan.
Angka (18) : Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan pejabat yang menandatangani
surat.
Angka (19) : Diisi dengan nama KPP yang meneruskan berkas permohonan atau KPP
tempat Wajib Pajak terdaftar dan/atau Pengusaha Kena Pajak dikukuhkan.
Angka (20) : Diisi dengan nomor urut.
Angka (21) : Diisi dengan dengan nomor surat keberatan/pengurangan atau
penghapusan/pembatalan.
Angka (22) : Diisi dengan nomor dan tanggal BPS/LPAD.
Angka (23) : Diisi dengan jenis pengajuan atau permohonan.

*) Dipilih salah satu yang sesuai

Kp.:PJ.071/PJ.0711