KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH DJP NUSA TENGGARA
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA MATARAM BARAT
JL. LANGKO 74, MATARAM 83114
TELEPON (0370) 633006, FAKSIMILE (0370) 633724, SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 1500200
EMAIL: pengaduan@pajak.go.id; informasi@pajak.go.id

BERITA ACARA PELAKSANAAN PERMINTAAN PENJELASAN

ATAS DATA DAN/ATAU KETERANGAN
Nomor: ………………………….. (2)

Pada hari ini, ……(3) tanggal……(4) bulan……(5) tahun ……(6), berdasarkan Surat Permintaan
Penjelasan atas Data dan/atau Keterangan/Surat Undangan Pembahasan/Berita Acara
Permintaan Penjelasan atas Data dan/atau Keterangan*) nomor …(7) tanggal …(8), kami yang
bertanda tangan di bawah ini telah menerima penjelasan dari/melaksanakan Pembahasan
dengan*):
nama Wajib Pajak :…………………………………….(9);
NPWP :…………………………………….(10);
alamat :.................................................. (11);
secara : langsung/melalui media audio visual/tertulis*);
yang diwakili oleh/dikuasakan kepada**):
nama Wakil/Kuasa Wajib Pajak :…………………………….…….(12);
NPWP :…………………………………..(13);
pekerjaan/jabatan :……………………................... .(14);
nomor surat kuasa :………………………………..… (15);
No. Izin Praktik Konsultan Pajak :…………………………………..(16);
Alamat :…………………………………. (17);
dengan informasi pelaksanaan sebagai berikut:
◻ Wajib Pajak/Wakil/Kuasa menyampaikan penjelasan sebagai berikut:………................. (18)
◻ Wajib Pajak tidak menyampaikan penjelasan dalam jangka waktu yang disampaikan
dalam SP2DK/Wajib Pajak tidak menghadiri Pembahasan*).
◻ Informasi lainnya, yaitu …………………………………………………………….. (19)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani oleh:

Wajib Pajak/Wakil Wajib Pajak/ Petugas

Kuasa Wajib Pajak*)

....................................................(20) ..………………………...(21)

Kepala Seksi

..………………………...(22)
…………………………..(23)
Supervisor***)

..………………………....(24)
*) Coret yang tidak perlu.
**) Tidak perlu diisi apabila Wajib Pajak tidak diwakili/menguasakan. ***) Diisi apabila kegiatan P2DK untuk
Tahun Pajak sebelum Tahun Pajak berjalan atas Wajib Pajak Strategis.

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR BERITA ACARA PERMINTAAN PENJELASAN
ATAS DATA DAN/ATAU KETERANGAN

Angka (1) : Diisi dengan kepala surat.

Angka (2) : Diisi dengan nomor Berita Acara.
Angka (3) : Diisi dengan nama hari Berita Acara ditandatangani.
Angka (4) : Diisi dengan tanggal Berita Acara ditandatangani.
Angka (5) : Diisi dengan bulan Berita Acara ditandatangani.
Angka (6) : Diisi dengan tahun Berita Acara ditandatangani.
Angka (7) : Diisi dengan nomor SP2DK/Surat Undangan Pembahasan/Berita Acara.
Angka (8) : Diisi dengan tanggal SP2DK.
Angka (9) : Diisi dengan nama Wajib Pajak.
Angka (10) : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
Angka (11) : Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
Angka (12) : Diisi dengan nama wakil/kuasa Wajib Pajak.
Angka (13) : Diisi dengan NPWP wakil/kuasa Wajib Pajak, dalam hal wakil/kuasa Wajib
Pajak tidak memiliki NPWP, bagian ini dapat diisi dengan Nomor Induk
Kependudukan (NIK) yang bersangkutan.
Angka (14) : Diisi dengan pekerjaan dan/atau jabatan wakil/kuasa Wajib Pajak.
Angka (15) : Diisi dengan nomor surat kuasa.
Angka (16) : Diisi dengan Nomor Izin Praktik Konsultan Pajak.
Angka (17) : Diisi dengan alamat wakil/kuasa Wajib Pajak.
Angka (18) : Diisi dengan uraian hasil penyampaian penjelasan dan pelaksanaan
pembahasan.
Angka (19) : Diisi dengan informasi yang perlu dituangkan dalam Berita Acara, contoh
kesepakatan untuk kembali melakukan Pembahasan, ketidakbersediaan Wajib
Pajak untuk menandatangani Berita Acara atas pelaksanaan penyampaian
penjelasan secara tatap muka langsung, atau informasi lainnya.
Angka (20) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Wajib Pajak atau wakil/kuasa Wajib Pajak.
Angka (21) : Diisi dengan nama dan tanda tangan pegawai KPP yang memiliki tugas dan
fungsi Pengawasan/Tim Pengawasan Perpajakan yang melaksanakan
kegiatan P2DK.
Angka (22) : Diisi dengan nama jabatan kepala seksi yang melaksanakan kegiatan P2DK.
Angka (23) : Diisi dengan nama dan tanda tangan kepala seksi yang melaksanakan
kegiatan P2DK.
Angka (24) : Diisi dengan nama dan tanda tangan Supervisor yang melaksanakan kegiatan
P2DK.