KOP PERUSAHAAN

Medan,
Nomor :
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Penetapan Instalasi Karantina Produk Hewan (IKPH)
Untuk Impor

Yth
Kepala Badan Karantina Pertanian
c/q.Kepala Pusat Karantina Hewan
di
Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .............................................................................................................................
2. Jabatan : .............................................................................................................................
3. Nama Perusahaan : .............................................................................................................................
4. Alamat lengkap Perusahaan : .............................................................................................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan penetapan IKPH untuk (antar area / ekspor / impor)
Dengan data sebagai berikut :

1.Data Media Pembawa

No. JenisMedia Jumlah Tingkat Olahan NegaraAsal Peruntukan
Pembawa
1 DAGING SAPI 1000 Ton Daging Sapi Beku Australia Diperdagangkan
2
3
4

2. Pelabuhan Asal :
3. Pelabuhan Tujuan :
4. Jadwal Rencana Pemasukan : Juli 2013 s/d Juni 2014
5. Alamat lengkap lokasi IKPH :

6. Kapasitas/Daya Tampung IKPH : 200 Ton

7. Dokter Hewan Penanggung Jawab IKPH :

Sebagai kelengkapan bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan sebagi berikut :

1. Rekomendasi Instalasi Karantina Hewan Sementara (IKHS) dari Dinas Peternakan Kabupaten atau Kota
setempat atau Dinas yang membawahi Fungsi Pertanakan (Asli)
2. Fotocopy kartu Identitas (KTP/SIM) milik /Penanggung jawab utama Perusahaan
3. Fotocopy Akte Perusahaan beserta perubahan yang terkhir dan pengesahannya
4. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
5. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
6. Fotocopy Rencana Umum Tata Letak (RUTL) atau Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
7. Fotocopy Surat Izin Undang-undang Gangguan (HO)
8. Fotocopy Analisis mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)
9. .Fotocopy Daftar Kuasa Direksi yang telah disyahkan Departemen Hukum dan HAM bila Penandatanganan
bukan penanggung jawab utama perusahaan
10. SK Pengangkatan sebagi Pegawai dan Ijazah Drh. Penanggung Jawab IKPH (untuk media pembawa yang
beresiko tinggi seperti Hewan hidup,Daging,MBM,PMM, dll)
11. Fotocopy Surat Pernyataan Lokasi tidak dalam sengketa
12. Sertifikat NKV Pengimpor/Distributor/Ritel/Kios Daging dan Hasil Olahan
13. Daftar bahan diagnostik yang disediakan.

Demikia permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Tanda tangan & stampel

____________________
(Nama lengkap)
Tembusan Yth :
Kepala Balai Besar Karantina Pertanian Belawan
di - Belawan
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PENGAJUAN PENETAPAN
INSTALASI KARANTINA HEWAN SEMENTARA (IKHS)

Lokasi Perusahaan : tempat dimana perusahaan tersebut berada (Kabupaten/Kota)

Perihal :komoditas/media pembawaa yang akan di impor /di ekspor/
diantarareakan
Nama :cukup jelas
Jabatan :Pemilik/Direktur. Utama/kuasa direksi yang telah disahkan Dep.
Hukum& HAM bila penandatangan bukan penanggung jawab
utama/Pemilik Pribadi (Bukan Badan Usaha)
Nama Perusahaan :cukup jelas
Alamat Lengkap Perusahaan :Jl, RT,RW,No,Blok, Kel,Kec,Kota/Kab.Prop
Jenis Media Pembawa :nama jenis komoditas yang akan dibawa/dikirim dalam keadaan hidup
dan/atau berupa produk , misal: sapi potong, sapi bibit, sapi pejantan
bibit, sapi perah,daging sapi, jeroan sapi, meat bone meal/mbm, poultry
meat meal/pmm,dll.
Jumlah :ekor(hewan), kilogram (produk hewan), lembar (kulit mentah),
kemasan (bahan biologik, bahan diagnostik, bahan reproduksi), butir
(telur bibit/tunas/SPF)
Tingkat Olahan :tingkat proses /pengolahan komoditas (khusus produk) misal:daging
sapi segar, kulit mentah, finish leater dll
Negara/Area Asal/Tujuan :cukup jelas
Peruntukan :industri, pangan/ konsumsi manusia, pakan, farmasi, kosmetik, dll
Pelabuhan asal :cukup jelas
Pelabuhan tujuan :cukup jelas
Jadwal Rencana Pemasukan :cukup jelas
Alamat Lengkap Lokasi IKHS (lengkap) :Jl,.RT, RW, No,Blok, Kel, Kec, Kota/Kab.Prop
Kapasitas/Daya Tampung IKHS :daya tampung lokasi/gudang/kandang yang akan dilakukan penilaian
sebagai calon IKHS (ekor, kg, ton, liter dll)
Dokter Hewan Penanggung Jawab IKHS :dokter hewan yang diangkat sebagai karyawan perusahaan (bukan pns)
dengan tugas untuk mengawasi dan bertanggung jawab penuh terhadap
media pembawa di lokasi IKHS sesuai dengan SK Pengangkatan

Lampiran kelengkapan dokumen persyaratan:

ad.1. untuk IKHS di luar tempat-tempat pemasukan/pengeluaran;khusus DKI Jakarta dari Kepala Dinas Kelautan
dan Pertanian Prop.DKI Jakarta
ad.2. cukup jelas
ad.3. cukup jelas
ad.4 cukup jelas
ad.5. cukup jelas
ad.6. cukup jelas
ad.7. sesuai alamat IKHS dan jenis kegiatan/peruntukan
ad.8. AMDAL/UKL-UPL/PPl, dan sejenisnya yang disahkan oleh Pemerintah Daerah setempat
ad.9. cukup jelas
ad.10. cukup jelas
ad.11 cukup jelas
ad.12 cukup jelas
ad.13 cukup jelas
ad.14 cukup jelas
ad.15. daftar bahan diagnostic yang disediakan oleh pemilik untuk tindakan karantina

Pemohon :nama lengkap pemohon disertai tandatangan dan stempel basah

perusahaan

Tembusan Yth. :nama Unit Pelayanan Teknis (UPT) Badan Karantina Pertanian tempat
pemasukan