Lampiran 5

KISI-KISI PEDOMAN WAWANCARA DAN LEMBAR OBSERVASI

“Pemberian ASI Esklusif Pada Bayi Baru Lahir Dengan Kejadian Ikterus Neonatorum di
Ruang Picu Nicu Rumah Sakit Tk II dr. Soepraoen Malang.”

INDIKATOR
PEDOMAN WAWANCARA LEMBAR OBSERVASI
PEMBERIAN ASI
1. Apakah produksi ASI 1. Melihat palpasi ketegangan
PRODUKSI ASI
mencukupi payudara
2. Apakah bayi ibu hanya 2. Mengobservasi jenis PASI yang
mendapatkan ASI saja diberikan (jumlah dan jenis)
3. Apakah bayi ibu diberikan PEMBERIAN
makanan tambahan selain MAKANAN
ASI (PASI) TAMBAHAN
4. Apakah bayi ibu hanya
mendapatkan PASI saja
5. Berapa kali biasanya ASI FREKUENSI 3. Pemberian ASI ketika dalam
diberikan dalam sehari? PEMBERIAN perawatan
6. No berapakah anak anda yang
sekarang ini?
7. Jika memiliki saudara, apakah
RIWAYAT
saudaranya juga pernah
KEHAMILAN DAN
menderita kuning pada saat
PEMBERIAN ASI
bayinya?
8. Apakah saat itu juga diberikan
ASI?
OBSERVASI PASIEN Warna kuning meluas sampai di mana?
Selain kuning, keluhan lain apa?
(malas minum, kejang, tak sadar)
Berapa umur kehamilan? (minggu)
Berapa berat lahir? (Kg)
Apakah golongan darah dan Rh (ibu &
bapak)
Adakah penyakit yang diturunkan
berhubungan dengan kuning?
(defisiensi G6PD, megakolon
kongenital, dll)
Adakah riwayat penyakit perinatal
yang berhubungan dengan kuning?
(TORCH)
Adakah riwayat persalinan yang
mempengaruhi kuning? (KPSW, gawat
janin, asfiksia lahir, dll)
Bagaimana cara persalinan?
(spontan/tindakan)
Periksa tanda vital: Frekuensi denyut
jantung, TD, respirasi, suhu

37
 Lampiran 5

Periksa masa gestasi dalam minggu

(Dubowitz, New Ballard)
Periksa antopometri: BL/BB, PB, LK
Tentukan pertumbuhan intra uterin:
SMK, BMK, KMK
Periksa kepala:
a. Adakah trauma lahir?
b. Adakah cacat bawaan
c. Mata: ikterus/pucat/perdarahan
d. Mulut: trauma lahir/cacat bawaan
e. Muka: plethora/pucat/ikterik
Periksa leher: cacat bawaan (struma)
Periksa dada:
Jantung: CHD/tidak
Paru: gangguan nafas?
Periksa abdomen: inspeksi, palpasi,
perkusi, auskultasi
Hepar: hepatomegali?
Lien: splenomegali?
Ekstremitas:
Warna: ikterus, sianosis
Hipotoni
Hipertoni
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Periksa darah lengkap (Hb, L, Ht, Tr,
Hitung jenis)
Periksa golongan darah: bayi, ibu
Periksa Rh: bayi, ibu
Periksa bilirubin total
Periksa bilirubin direk

38
 Lampiran 5

LEMBAR OBSERVASI

PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

Nama (inisial) :

Alamat :

Usia :

Observasi Pemberian ASI { *centang pada kotak yang tersedia }

1 2 3

ASI Eksklusif ASI dan PASI PASI

39
 Lampiran 5

LEMBAR OBSERVASI

KEJADIAN IKTERUS NEONATORUM

Nama (inisial) :

Alamat :

Usia :

BBL :

MRS :

KEJADIAN
LEMBAR OBSERVASI NEONATORUM
YA TIDAK
Warna kuning meluas
Malas minum
Kejang
Penurunan kesadaran
Riwayat umur kehamilan
Kesesuaian golongan darah ibu dan anak
Ada tidaknya penyakit yang berhubungan dengan ikterus
(defisiensi G6PD, megakolon kongenital, dll)
Adakah riwayat penyakit perinatal yang berhubungan dengan
kuning? (TORCH)
Adakah riwayat persalinan yang mempengaruhi kuning? (KPSW,
gawat janin, asfiksia lahir, dll)
Adakah trauma lahir
Adakah cacat bawaan
Mata: ikterus/pucat/perdarahan
Mulut: trauma lahir/cacat bawaan
Muka: plethora/pucat/ikterik
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Apakah DBN:
bilirubin total
bilirubin direk

YA TIDAK

Kesimpulan Kejadian Ikterus Neonatorum

40