Formulir Klaim Pelayanan Primer

15020803 - WAJOK HULU

Identitas Pasien No Kunjungan: 150208030520P000019

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 27/11/1984

Nomor Kartu Peserta : 0002203035344 Umur : 35 tahun 5 bulan 7 hari
NIK : 6112016711840007 Tanggal Pelayanan : 04/05/2020
Nama : KAMISAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. PARIT BUGIS, GG. SMP BOEDI
UTOMO, KALIMANTAN BARAT,
Nomor HP : 085348588983

Keluhan pasien saat datang ke FKTP:

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 158 cm - -
Berat Badan : 52.30 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 1.00 cm IMT : 20.95 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.9 - Contraceptive management, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant

Tenaga Kesehatan : FAHRUNNISA, A.MD, KEB

Biaya yang diajukan : Rp100.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ FAHRUNNISA, A.MD, KEB

22/05/2020 08:56:25