Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

15020803 - WAJOK HULU

No Kunjungan: 150208030721P000005

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 28/08/1984

Nomor Kartu Peserta : 0002321899514 Umur : 36 tahun 10 bulan 4 hari

NIK : 6102086808840005 Tanggal Pelayanan : 01/07/2021

Nama : MELI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JALAN SUNGAI

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MELI

No telp yang dapat dihubungi:

02/07/2021 15:20:59