Rincian Kegiatan Audit (Audit Plan)

Sasaran Audit Standar/

(Kegiatan/ Instrumen Tgl&Waktu Tgl&Waktu
Unit Tujuan Auditor Kriteria yang Metoda
Proses yang Audit Audit Audit
menjadi Acuan
diaudit)

Mengetahui, …………………, …………………... 20….

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit:
Ket.
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan Program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit

Bagiam I : Rincian Ketdaksesuaian

Uraian Ketdaksesuaian Bukt- Bukt Obyektf Metode Audit

Bagian 2: Rencana tndak lanjut dari analisis akar permaslahan, tndakana koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian

Auditor Audit

Tanggal:
Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana Kegiatan :
Instrumen Audit Internal

Nama unit yang diaudit :

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

Instrumen Audit:
Telusur Fakta Temuan
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Lapangan Audit
Rekomendasi
Audit
Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal

Status tndak lanjut pertanggal:

Uraian Analisi Rencana Waktu
Ketdaksesuaian/ Ketdaksesuaian/ Tindak Target Waktu Penanggung
No Pelaksaaan
Penyelesaian Jawab
Masalah Masalah Lanjut Tindak Lanjut

Auditor Auditee
…………………………………… ………………………………………..
 Status
Penyelesaian

Auditee
……………………………………..