avrist> FORMULIR KLAIM FAEDAH KELOMPOK RAWAT INAP & PEMBEDAHAN Petunjuk-petunjuk |. Formal ni harus dis leh pastn/tertanggung" dan doktor yang merawat dan seri cas rumah sahi/inik, Sat frmulikim berlaku unto SATU pesien sla, 2,Formulr kisim Faedsh Kelompok Rawat Inap & Perbedshan nj harus diseratkan delam waklu 90 emblem pulun) hari setelah tanga rawat ina san persbedananselessdikuean 5 Dalam mengajukanklam, pasientertanggung wait melengkapdokursen kisim yang teri dari ». Formal klaim yang lsh sis lenghan B Kutans pembayaran asl bermatera. €:Perincian bays :ainanfae\ pemerkssan sagnostk X-ray. USG, CT scan, MRI, dan ainnya) dan yj aborstrium (pemerkssan sarah dan Iain 2ebagnn. €.Salinan resep yang clerkan agh dake” yang meranat PERINGATAN :Formatir ini WAJB isi dengan enghap, ja tiak, maka proses klaim akan mengalam hambatan, DATA DAN PERNYATAAN PASIEN/TERTANGGUNG (DIISI DENGAN LENGKAP OLEH PASIEN/TERTANGGUNG] * NEE Nama Perusahaan No. Pais Nama Karyawn, No. Kepesertaan Nara Pasion lika bukan karyawan) ubungon Pasien/Tetanggung dengan Karyawan Jens Kelamin ska Perempusy Tanggal Lahir - = denis Kai 1) Rat ns Bersain 1 Pra Pasta Rava na Total Baya yang Dian: Mata Uang Lainnya Ge Says, sek pasion dar rumsh soil, dengan in secra ldo dapat dcabul kembali dan tanga pakssan dar p hk manapun menyalakan sealer a dengan hak substitusi kepada -unluk mendapatkan sega Kterangan/eatatan meds dar rumah saklphak lan sehubungan dengan aiagnass dan atau pelayaran medi yng abeitan kepada says sesuai dengan ketenuan yang berlaku, Saya elepaskan katentuan~ ketentuan dalrsPasal 1872, 184 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia tentang berakhrny huss Aas yang say berikan dalam FormuliKlaims Faedah Kelomeok Rawat nap Dan Pembedshan, bak yang asli maupun salinanny, emi kekustan haku yang sh, Selurah keterangan yang tercantum dalam Formuli Klaim Faedah Kelompok Rawat Inap Dan Pembedahan adalah lengkap can benar dan dengan in rmemaham dan menyetyjuitahwe Arist Assurance dapat menalak lai yang saya ajukan dalam orm in patil keterangan dan pernyataan yang saya atau dokterberizan dalam formalin teryatadketahl tidak Berar dan Ueak skurat oleh Avnst Assurance, Saya memiiti hak san kevenangan penuh untuk memlerikan pernyatsan dan kuasa sebagsimans yang sieebutkan dalam Formuli Kiam Faedah Kelompok Rawat inap Dan Pombodahan ini datangan di Tanggal Name & Tends angen Pasienarjawen +) ikea pasionitertanggung berusa Kurang dari 1 abun, maka formulirin isl leh kanya,avis t? RESUME MEDIS (DIIS| DENGAN LENGKAP OLEH DOKTER YANG MERAWAT] Etna Nama Pasien/Tertanggung Nomer Rekare Mess denis Ketomin (1 Laka 1 Perempuan Tanggal Lair Tanggal Perawatan Tanggal Masuk Tong Keluae SSI [A ANAMNESA 1. Keluhan ums ata fmbshan ? 2. Sek kapan kelunan tersebu timbul 5. Adakah penal lin yang Bernubungan dengan Keluhan datas 71k WA, mohonsebutkan dan sejak kapan 7 zn ea tanga /buan tahun ? Jka memerlulan raw np, sebutkan inka rat map tersebut 4. Jka hone desbabhan harena kehamilan,sebuthantanggal permulan kehamian. 2B, PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSA ex | TINDAKAN reo ikem I Principal agnosis 2 Cemarbiy 3] Complications) 41 Other Diagnosis 5 External Causes of jury Asakah diagnose berhutungen dengan Non Operating Procedures: 1. Kelsinan bawsan Is id 1. Tracheostomy 2. Kesuburan dan ketdsksuburan Not 1 Tak 2. Respirator Support 3. osmetha he ak 4. Lurbal Fungs 4, Panga jaan Lim 1 sak : ge c.ETI0Lost D. sk MEMERLUKAN PEMERIKSAAN PAY LAB PENUNJANG LAINNYA, APAKAN INDIKASINYA ? Dengan ini saya menyatahan bahwe pernyataar-pernyatzan yang saya tulls adalah lenghap dan benar dan dengan ini memahami dan menyetsi "sta Auris Assurance dapst menalakklsim yang dajukan dalam formuliiniapabilaketerangan dan pernyatsan yang says berican dalam fermlir invternyata ketahu teak benar dan tidak kurt oleh Arist Aasurance, PPERINGATAN :Fermulirini WAJI isi dengan tengka, ik ak, maka proses Klaim akan mengalami hambatan ‘Nama, Asmat & Stompe Rumah Sa Nama elas & Tands Tangen Dokter yang Merawa Pr pais Acsurnes v2.21 S789 Wi, o62 212952 2S