PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

AKADEMI KEPERAWATAN
UNAAHA
Jl. Sultan Hasanuddin No.111 Kelurahan Lalosabila Kec. Wawotobi, Telp. (0408) 2421459

PENGKAJIAN DATA DASAR

I. Identitas Diri Klien

Nama : No. Rekam Medis :
Tempat/ Tanggal Lahir : Tgl. Masuk RS :
Umur : Tgl. Pengkajian :
Jenis Kelamin : Sumber Informasi :
Alamat : Diagnosa Medis :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi

Nama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengn Klien :
Alamat :

II. Status kesehatan saat ini :

A. Alasan kunjungan :
B. Keluhan utama :
C. Faktor pencetus :
D. Lamanya keluhan :
E. Timbulnya keluhan : ( ) Bertahap ( ) Mendadak
F. Faktor yang memperberat keluhan :
G. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
H. Diagnosa Medis
1. ....................................... tanggal .........................................
2. ....................................... tanggal .........................................
3. ....................................... tanggal .........................................

III. Riwayat kesehatan yang lalu

A. Penyakit yang pernah dialami
1. Kanak-kanak ..................................................................................
2. Kecelakaan ....................................................................................
3. Pernah dirawat/ penyakit sebelumnya/ waktu ...............................
4. Riwayat operasi/ kemoterapi/ radioterapi .....................................
B. Alergi
Tipe/ reaksi/ tindakan : ..........................................................................
C. Imunisasi
Tipe/ reaksi/ tindakan : ..........................................................................
 D. Kebiasaan merokok/ minum kopi/ alkohol/ lain-lain
..............................................................................................................
E. Konsumsi obat-obatan:
1. Lama konsumsi : ...............................................................................
2. Sendiri/ dengan resep/ lain-lain: .......................................................

IV. Pola Kehidupan Sehari-hari

A. Pola Nutrisi
- Berat Badan/ Tinggi Badan :
- Jenis makanan yang biasa dikonsumsi :
- Makanan yang disukai :
- Makanan yang tidak disukai :
- Makanan pantang :
- Nafsu makan : ( ) Baik
( ) Sedang, alasan : mual/ muntah/ sariawan/ lain-lain
( ) Berkurang, alasan : mual/ muntah/ sariwan/ lain-lain
- Jenis diet :
- Intake cairan :
- Perubahan Berat Badan dalam 3 bulan terakhir :
B. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar
a. Sebelum Sakit
- Frekuensi :
- Waktu : pagi/ siang/ sore/ malam
- Konsistensi :
- Penggunaan Pencahar :
- Kolostomi/ Ileostomi :
b. Perubahan BAB saat sakit :
2. Buang Air Kecil
a. Sebelum Sakit
- Frekuensi :
- Warna :
- Bau :
- Urine Output :
- Inkontinensia/ retensi/ hematuria/ dll :
- Penggunaan kateter :
b. Perubahan BAK saat sakit :
C. Pola Tidur dan Istirahat
1. Waktu tidur (jam) :
2. Lama tidur/ hari :
3. Kebiasaan pengantar tidur :
4. Kebiasaan saat tidur :
5. Kesulitan dalam hal tidur :
 6. Perubahan saat sakit :
D. Pola Aktivitas dan Latihan
1. Kegiatan dalam pekerjaan :
2. Olahraga (jenis dan frekuensi) :
3. Kegiatan di waktu luang :
4. Perubahan saat sakit :
E. Pola Pekerjaan
1. Jenis pekerjaan :
2. Jumlah jam kerja :
3. Jadwal kerja :
4. Lain-lain (sebutkan) :

V. Riwayat Keluarga
Genogram

(Sertakan penjelasan genogram setiap generasi)

VI. Riwayat Lingkungan

A. Kebersihan : ............................................................................................
B. Bahaya : ............................................................................................
C. Polusi : ...........................................................................................

VII. Aspek Psikososial Spiritual

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan
( ) Kaca mata
( ) Alat Bantu Pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
( ) Sering Pusing
( ) Menurunnya sensitifitas terhadap sakit/ panas/ dingin/ dll
( ) Membaca/ menulis
2. Persepsi sendiri
a. Hal yang dipikirkan saat ini :
b. Harapan setelah menjalani perawatan :
c. Perubahan yang dirasakan selama sakit :
3. Suasana hati :
Rentang perhatian :
4. Hubungan/ Komunikasi
a. Bicara :
( ) Jelas ( ) Relevan
( ) Mampu mengekspresikan ( ) Mampu mengerti orang lain
Bahasa utama : ..............................................................................................
b. Tempat Tinggal : ( ) Sendiri ( ) Bersama orang lain, yaitu....
 c. Kehidupan Keluarga
- Adat istiadat yang dianut :
- Pembuatan keputusan dalam keluarga :
- Pola komunikasi :
- Keuangan : ( ) Memadai ( ) Kurang
d. Keluhan dalam Keluarga
( ) Hubungan orang tua
( ) Hubungan dengan sanak saudara
( ) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan Seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut:
( ) Fertilitas ( ) Menstruasi
( ) Libido ( ) Kehamilan
( ) Ereksi ( ) Alat Kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : ...........................................................
6. Pertahanan Koping
a. Pengambil keputusan :
b. Yang disukai tentang diri sendiri :
c. Yang ingin diubah dari kehidupan :
d. Yang dilakukan jika stress :
( ) Penyelesaian masalah ( ) Cari pertolongan
( ) Makan ( ) Lain-lain (misal: marah, diam
( ) Tidur dll), sebutkan.........
( ) Obat-obatan
e. Apa yang dilakukan perawat agar klien aman dan nyaman : ............................
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : .....................................................................
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : .............................
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi), sebutkan
............................................................................................................
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama dirawat di rumah sakit,
sebutkan.................................................................................................
8. Tingkat Perkembangan (usia dan karakteristik)

VIII. Pengkajian Fisik

A. Keadaan Umum Klien :
B. Tanda-tanda vital : TD.......... N ....... P ........ S ...........
C. Tingkat Kesadaran : ……………………… , GCS : ( E,V,M )
D. Kepala
- Bentuk :
- Keluhan yang berhubungan (sakit/pusing kepala) :
- Kebersihan rambut dan kulit kepala :
E. Mata
- Bentuk/ posisi mata :
- Konjungtiva :
- Sklera :
- Ukuran pupil : ........................ Isokor .......................
- Reaksi terhadap cahaya :
- Akomodasi :
- Fungsi penglihatan : Jelas/ kabur/ tidak jelas/ diplopia
- Ketajaman penglihatan/visus :
- Kesan terhadap warna :
- Lapang pandang :
- Tanda-tanda radang :
- Pemeriksaan mata terakhir :
- Riwayat operasi :
- Penggunaan kacamata/ lensa kontak :
F. Telinga
- Kondisi meatus eksterna dan membran timpani :
- Keluhan pendengaran : (nyeri/ gatal/ cairan dari telinga/ telinga berdenging, dll)
- Penggunaan alat bantu dengar :
- Ketajaman pendengaran (Uji Weber, Rinne, dan Swabach) :..............................
- Kebersihan telinga : serumen, bau telinga
G. Hidung
- Keluhan nyeri/ gangguan penciuman (anosmia) :
- Reaksi alergi : Cara Mengatasinya : ....................
- Tanda sinus paranasalis :
- Discharge/ pengeluaran dari hidung : berair/ mukoid/ purulen/ bercampur darah, dll
- Polip :
- Kondisi mukosa nasal : warna, lesi, pengeluaran, pembengkakan, massa, perdarahan/
epistaksis)
H. Mulut dan Tenggorokan
- Gigi geligi : - Lidah :
- Tonsil : - Faring :
- Membran mukosa :
- Gangguan bicara :
- Kesulitan menelan :
- Kebersihan dan bau mulut :
I. Leher
- Pembesaran Kelenjar Getah Bening :
- Tekanan Vena Jugularis :
- Pembesaran Kelenjar Tiroid :
J. Dada
1. Paru-Paru
- Inspeksi :
 Bentuk dada (skoliosis/lordosis/kifosis, barrel chest,dll)
 Kesimetrisan
  Pengembangan dada
 Frekuensi dan irama napas
 Kedalaman pernapasan
 Penggunaan otot bantu napas
- Palpasi :
 Nyeri tekan
 Vocal fremitus
 Pengembangan dada
- Perkusi :
 Suara perkusi normal (resonans)
 Deteksi adanya cairan/ massa/ udara (redup/ pekak/ hiperresonans)
- Auskultasi :
 Suara napas normal (vesikuler);
 Suara napas tambahan (ronkhi/wheezing/rales/crackles)
2. Jantung
- Inspeksi :
 Iktus kordis
- Palpasi :
 Iktus kordis, point of maximum impuls (PMI)
 Thrill
- Perkusi :
 Suara perkusi normal (pekak)
 Batas area jantung dan tanda pembesaran jantung
- Auskultasi :
 Suara jantung normal (BJ I dan II)
 Irama jantung
 Frekuensi denyut jantung
 Suara jantung tambahan (mur-mur, gallop, friction rub)
K. Abdomen
- Inspeksi :
 Bentuk, warna kulit, dan pergerakan dinding abdomen
- Auskultasi :
 Bising usus, bunyi vaskuler (arteri iliaka, arteri renalis, dll)
- Perkusi :
 Suara perkusi normal (timpani); deteksi cairan/massa/udara dan pembesaran organ
(hati, limpa, dll)
 Perkusi vesika urinaria pada simfisis pubis
- Palpasi :
 Nyeri tekan, tonus otot, deteksi massa
L. Ekstremitas atas dan bawah
- Kesimetrisan ekstremitas :
- Tanda-tanda deformitas :
- Tanda edema, massa atau pembengkakan :
- Massa/ tonus otot :
 - Tanda memar, nyeri atau trauma lainnya :
- Kekuatan otot :
- Kesulitan bergerak dan kekakuan sendi :
M. Punggung
N. Genitourinaria dan Anus
O. Kulit
P. Pemeriksaan Penunjang
Q. Therapy