PANDUAN

IDENTIFIKASI PASIEN
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Alhamdulillahi Rabbil ‘Allamiin, Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah Yang
Maha Kuasa atas selesainya Panduan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Yarsi edisi
pertama ini. Panduan ini dibuat dan disusun bersama untuk kepentingan pelayanan di
Rumah Sakit Yarsi. Maksud dan tujuan disusunnya panduan ini adalah agar seluruh
karyawan khususnya staf yang terlibat dalam pelayanan di Rumah Sakit Yarsi dapat
melaksanakan tugas dan fungsinya masing-masing sesuai perannya dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan dan melaksanakan pelayanan yang aman bagi pasien
(Patient Safety).
Rumah Sakit Yarsi memandang perawatan yang diberikan adalah sebagai bagian
dari suatu sistem terpadu yang mencakup : layanan, pekerja dan profesional kesehatan
serta berbagai level perawatan. Semua itu merupakan suatu proses perawatan
berkelanjutan (continue of care). Tujuannya adalah mencocokkan kebutuhan pasien dengan
layanan yang tersedia, mengkoordinasikan layanan di rumah sakit kepada pasien untuk
kemudian merencanakan pemulangan serta proses perawatan selanjutnya. Hasilnya adalah
perbaikan hasil perawatan dan pemanfaatan sumber daya yang ada secara lebih efisien.
Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang tinggi kepada
seluruh staf yang terlibat dalam penyusunan Panduan ini. Kami menyadari bahwa seiring
berjalannya waktu Panduan ini perlu dilakukan penyesuaian tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran di Rumah Sakit Yarsi seiring dengan perkembangan rumah sakit. Namun
demikian kami memandangnya sebagai awal yang penting dalam upaya memajukan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Yarsi.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Jakarta, 28 Desember 2018

dr. Mulyadi Muchtiar, MARS

Direktur Utama RS YARSI
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................................i
DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii
BAB I..........................................................................................................................................3
DEFINISI....................................................................................................................................3
A.Definisi.......................................................................................................................3
B. Tujuan....................................................................................................................................3
BAB II.........................................................................................................................................5
RUANG LINGKUP...................................................................................................................5
BAB III........................................................................................................................................6
TATA LAKSANA.......................................................................................................................6
BAB IV......................................................................................................................................13
DOKUMENTASI.....................................................................................................................13
REFERENSI............................................................................................................................14
 RUMAH SAKIT
YARS
I

LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT YARSI
NOMOR: 117/KEP/DIRUT/RSY/XII/2018
TENTANG IDENTIFIKASI PASIEN
RUMAH SAKIT YARSI

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT YARSI

BAB I
DEFINISI

A. Definisi
Identifikasi pasien adalah suatu prosedur yang dilakukan untuk menghasilkan
ketepatan (akurasi) identifikasi pasien di semua aspek diagnosis dan tindakan.
Identifikasi pasien dilakukan sebelum pasien mendapatkan pelayanan kesehatan untuk
menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan pasien.
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi karena keliru pasien terjadi hampir di
semua aspek / tahapan dalam diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien
bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi, mengalami
disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur / kamar / lokasi di RS, adanya kelainan
sensori atau akibat situasi lain. Maka perlu dibuat kebijakan dan prosedur yang secara
kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya pada
proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah / produk darah,
pengambilan sampel darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, memberikan
obat atau tindakan lain.
Melihat betapa kompleksnya persoalan di atas, maka akhirnya WHO Collaborating
Centre for Patient Safety (2017) memasukkan identifikasi pasien sebagai salah satu dari
”Sembilan Solusi Keselamatan Pasien” ( Nine Life Saving Patient Safety Solutions ).
Identifikasi Pasien adalah upaya pendataan identitas pasien yang datang ke RS untuk
mendaptkan pelayanan medis; di rawat jalan, khususnya IGD (Instalasi Gawat Darurat)
maupun rawat inap di Rumah Sakit YARSI.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum:
a. Memberikan pelayanan yang aman dan nyaman kepada pasien dengan cara
mengidentifikasi pasien secara benar.
b. Memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama dalam
perawatan di rumah sakit.

2. Tujuan Khusus
3
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
 RUMAH SAKIT
YARS
I

a. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau

pengobatan.
b. Menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien
c. Menyesuaikan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.

BAB II
RUANG LINGKUP

4
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
 RUMAH SAKIT
YARS
I

Identifikasi pasien dilakukan di semua instalasi pelayanan medis di rumah sakit, yang
meliputi seluruh ruangan di instalasi rawat jalan, rawat inap, rawat sehari (one day care),
rawat intensif, kamar operasi, ruang prosedur dan pelayanan penunjang medis di farmasi,
laboratorium, radiologi, fisioterapi, gizi dan lainnya. Identifikasi pasien dilakukan setiap saat
sebelum dilakukan diagnosis / pemeriksaan atau tindakan.

BAB III
TATA LAKSANA

5
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
 RUMAH SAKIT
YARS
I

Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan

tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien
dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam
keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah
lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri,
atau mengalami situasi lainnya.
Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit yarsi mengharuskan terdapat
paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir,
nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau
barcode). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua
(2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di
rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan
lainnya.
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait
intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum menerima
cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan
identifikasi terhadap pasien koma.

• Rumah Sakit YARSI memberlakukan dua jenis gelang, yaitu :

a. Gelang Identitas :
1) Gelang warna biru untuk pasien laki-laki
2) Gelang warna merah muda untuk pasien wanita
b. Gelang Penanda :
1) Gelang warna merah untuk penanda pasien yang alergi obat, dituliskan jenis alergi
2) Gelang warna kuning untuk penanda pasien risiko jatuh tinggi
3) Gelang warna ungu untuk penanda pasien DNR (Do Not Resuscitate)

 Identifikasi pasien dapat dilakukan dengan cara :

a. PERTEMUAN PERTAMA, dengan melakukan secara:
Verbal : Menanyakan nama dan tanggal lahir
Visual : Memastikan kesesuaiannya dengan gelang pasien

1. Identifikasi verbal dilakukan dengan menanyakan menggunakan kalimat terbuka

nama dan tanggal lahir pasien. Tidak diperbolehkan menyebutkan nama pasien.
Contoh : “Bapak / Ibu, bisa tolong menyebutkan nama lengkapnya ?”
2. Identifikasi pasien di instalasi rawat jalan (Poliklinik), dilakukan secara verbal
dengan menilai kesesuaiannya dengan struk registrasi pasien.

b. PERTEMUAN LANJUTAN, dengan melakukan secara:

Visual : Melihat gelang pasien, menilai kesesuaian Nama & No. MR
Identifikasi verbal dikecualikan pada pasien dengan kondisi klinis yang tidak
memungkinkan (misal. pasien tidak sadar/koma, bayi, afasia, gangguan jiwa), maka
identifikasi dibantu oleh keluarga / pendamping pasien.

 Pasien diidentifikasi menggunakan 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu :

1. Nama lengkap pasien (sesuai e-KTP)
2. Tanggal lahir
6
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
 RUMAH SAKIT
YARS
I

3. Nomor rekam medik

 Bentuk identifikasi pasien yang tidak boleh dilakukan :

1. Nomor kamar
2. Nomor tempat tidur
3. Lokasi pasien

 Jenis gelang identifikasi pasien yang digunakan di RS YARSI:

1. Gelang warna biru untuk pasien laki-laki
2. Gelang warna merah muda untuk pasien wanita

Susunan informasi pada gelang identifikasi

No. MR: (nomor rekam medis) Tanggal lahir:

NAMA LENGKAP PASIEN

 Informasi yang tertera pada label gelang identifikasi / struk registrasi pasien meliputi:
1. Nama lengkap pasien (sesuai identitas resmi: KTP/ SIM / paspor)
2. Tanggal lahir
3. Jenis kelamin (L: laki-laki / P: perempuan)
4. Nomor rekam medis

 Identifikasi pasien harus dilakukan pada keadaan:

1. SEBELUM pemberian obat / cairan intravena / pengobatan
2. SEBELUM pemberian darah / produk darah / diet
3. SEBELUM prosedur diagnostik (pengambilan darah / spesimen lain / radiologi)
4. SEBELUM melakukan tindakan (Hemodialisa, endoskopi, kateterisasi jantung, dll)
5. TRANSFER / HAND OVER PASIEN ANTAR : PPA dan ruangan
6. Prosedur Kamar Jenazah

 Pasien yang harus memakai gelang identifikasi :

1. Semua pasien rawat inap
2. Pasien di Instalasi Gawat Darurat (dewasa dan anak) dengan kriteria :
- Pasien akan mendapatkan prosedur / tindakan (dalam observasi)
- Pasien yang akan mendapatkan prosedur diagnostik dan terapetik, pengobatan,
darah atau produk darah.
- Pasien yang mengalami penurunan kesadaran
- Saat keputusan untuk masuk rawat inap telah diambil.
3. Pasien One Day Care yang mendapatkan prosedur diagnostik dan terapetik (produk
darah, kemoterapi, kontras IV , tindakan invasif dan bedah minor).
4. Pasien Occupational Health Centre (OHC)

 Pasien yang tidak memerlukan gelang identitas

Adalah pasien Rawat Jalan, dengan ketentuan:
1. Pasien rawat jalan cukup melakukan identifikasi dengan menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien dengan mencocokkan form atau file pasien,
7
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
 RUMAH SAKIT
YARS
I

2. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis harus menayakan identitas

pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang
tercantum pada rekam medis pasien,
3. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan keluarga/pengantar pasien.
 Pada pasien bayi, anak-anak yang belum bisa berkomunikasi, ada gangguan kesadaran
(pasien koma), disorientasi, gangguan kognisi dan komunikasi, bingung atau
menggunakan alat bantu nafas, maka identifikasi dilakukan dengan menanyakan nama
dan tanggal lahir pasien ke keluarga, jika tidak ada keluarga/pendamping pasien maka
identifikasi dilakukan dengan melihat gelang identitas pasien dan mencocokkan nama
pasien dan nomor rekam medis pasien antara gelang dan dokumen pasien dengan cara
double check anatar dua petugas rumah sakit.

A. Identifikasi awal di Admission

Untuk mengadakan identifikasi kita memerlukan 3 hal :
1. Mengenali secara fisik :
a. Melihat wajah/fisik seseorang secara umum.
b. Membandingkan seseorang dengan gambar/foto
2. Memperoleh keterangan pribadi
Yang dimaksud dengan keterangan pribadi antara lain
a. Nama
b. Alamat
c. Agama
d. Tempat/Tanggal lahir
e. NIK
f. Tanda tangan
g. Nama orang tua/Suami/Istri dsb
3. Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan keterangan pribadi, dari
penggabungan tersebut yang paling dapat dipercaya berupa : KTP, Pasport, SIM dan
sebagainya.

B. Pembuatan Gelang Identitas Pasien

 Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan nama pasien :
1. Penulisan nama pasien harus lengkap, menggunakan minimal 2 (dua) kata
dengan huruf kapital.
2. Jika nama pasien yang hanya memiliki 1 kata, maka kata kedua harus nama
Bapak (bin). Misal. Hasan bin Abdullah.
3. Nama pasien ditulis lengkap tanpa gelar, kecuali jika jumlah kata tidak
mencukupi jumlah karakter di gelang pasien, maka cukup 2-3 kata.
4. Nama pasien didahului oleh Tn. / Ny. / Nn. / An. / By.
5. Untuk pasien yang tidak diketahui identitasnya, dituliskan:
- Laki-laki: Tn X
- Perempuan: Ny Y
Bila pasien yang tidak diketahui identitasnya lebih dari satu pasien dalam waktu
bersamaan maka dituliskan
- Laki-laki: Tn X1, Tn X2., Tn X3, dan seterusnya
- Perempuan: Ny Y1, Ny Y2, Ny Y3, dan seterusnya

8
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
 RUMAH SAKIT
YARS
I

6. Untuk pasien bayi yang belum ada nama, maka dituliskan bayi dari nama ibunya.
Misal: By. Ny. Dewi Sartika.
7. Pada bayi yang baru lahir, perawat/bidan memasang gelang identitas pada saat
bayi di depan saksi keluarga pasien. Perawat/bidan menulis (menggunakan
ballpoint dengan tinta hitam) berupa: By Nyonya (nama ibu) dan nomor rekam
medis ibu pada gelang tersebut. Setelah bayi mendapatkan gelang print beserta
nomor rekam medis bayi, maka ganti gelang pertama dan gelang print.
Jika bayi kembar dan belum memiliki nama, maka ditambahkan no urut 1, 2. Mis.
By. Ny. Sartika 1, By. Ny. Sartika 2, warna gelang sesuai jenis kelamin bayi.

• Pencetakan Gelang Identitas

1. Gelang identifikasi pasien rawat inap dicetak oleh petugas Admission Rawat
Inap.
2. Pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD), gelang dicetak oleh petugas Admission
IGD.
3. Peserta Medical Check Up, gelang pasien dicetak oleh petugas registrasi OHC.
4. Bila terjadi kendala teknis dalam print gelang identifikasi maka dilakukan
penulisan menggunakan ballpoint dengan tinta hitam, dengan ketentuan tetap
sama seperti pada pencetakan gelang.
5. Setiap gelang identifikasi yang pudar, rusak, tidak dapat dibaca atau hilang,
harus diganti secepatnya (dicetak oleh admission rawat inap), dengan cara
melakukan identifikasi kembali, dicocokkan dengan data rekam medis dan
didokumentasikan.

C. Tempat Pemasangan Gelang Identitas Pasien

• Pemasangan Gelang identitas pasien dilakukan oleh :
a. Pasien Rawat Inap, dilakukan oleh petugas Admission
b. Pasien yang masuk melalui IGD (untuk Rawat Inap, Rawat Intensif, observasi
IGD dan prosedur tindakan, cito operasi), gelang dipasang di IGD oleh perawat
IGD.
c. Bayi baru lahir (partus spontan) di Kamar Bersalin (VK), gelang dipasang di VK
oleh bidan.
d. Bayi baru lahir (Sectio Caesarea), gelang dipasang di Kamar Bedah oleh bidan
yang mengikuti operasi.
e. Pasien ODC operasi / prosedur (misal. Endoscopy, Hemodialisa, Kemoterapi,
dll), gelang dipasang oleh petugas admision.
• Lokasi pemasangan gelang Identitas dan gelang penanda
Petugas (admission, perawat, bidan) memasang gelang identitas dan gelang
penanda pada daerah pergelangan tangan yang dominan atau ektremitas lain
yang bebas infus.

D. Kondisi Pengecualian Tempat Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien

Beberapa keadaan yang menyebabkan gelang identitas pasien tidak dapat dipasang di
tempat yang sudah ditentukan:
1. Bila tangan dominan terdapat luka dan atau merupakan area dilakukan tindakan,
maka dipasang di tangan yang lain. Misal: pasien terpasang arterio-venous shunts /
fistula, tindakan operasi ditangan dominan, dan lain lain.
2. Bayi dengan ukuran tangan yang sangat kecil (BBLR), gelang dipasang di kaki.
9
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
 RUMAH SAKIT
YARS
I

3. Jika ektremitas atas tidak memungkinkan dipasang, maka dipasang di kaki.

4. Jika anggota gerak tidak memungkinkan maka dikalungkan di leher.
5. Jika anggota gerak dan leher tidak memungkinkan, misal pada kasus dengan
penyulit; luka bakar luas, fraktur multipel, alergi dengan bahan gelang, dsb. Maka
stiker barcord identitas pasien dipasang di:
- Baju pasien, di tempel di area yang mudah dibaca
- Jika pasien tidak bisa menggunakan baju maka ditempel di tubuh pasien, di area
yang mudah dibaca dan bebas dari port the entry kuman.

E. Prosedur Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien

Prosedur pemasangan gelang identifikasi pasien :
1. Mengucapkan Basmalah
2. Memperkenalkan diri dan pekerjaan serta ruangan kerja
3. Cuci tangan
4. Menyebutkan prosedur yang akan dilakukan, yaitu memasang gelang pasien
5. Menjelaskan tujuan dan manfaat gelang pasien
6. Menjelaskan risiko jika tidak menggunakan gelang pasien
7. Libatkan* pasien dengan mengkonfirmasi ketepatan identitas yang tertera di gelang
identitas pasien : Nama, No MR, tgl lahir
8. Mengkonfirmasi pasien dengan memperlihatkan tulisan yang tercantum di gelang
pasien sebagai bentuk persetujuan kesesuaian / akurasi dan memasangkan di
tangan kanan**
9. Menyampaikan pemasangan gelang telah selesai
10. Mengucapkan hamdalah, terima kasih dengan menyebut nama pasien
11. Cuci tangan
12. Mencatat di rekam medis nama perawat dan waktu pemasangan gelang

*melibatkan pasien jika pasien komunikatif / sadar, jika tidak memungkinkan maka
melibatkan keluarga
**perhatikan jika ada kondisi klinis untuk pengecualian pemasangan di tangan kanan

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemasangan gelang identitas pasien:

1. Seorang penerjemah harus digunakan jika pasien tidak mengerti Bahasa Indonesia
dan terdapat masalah komunikasi.
2. Setiap usaha harus dilakukan untuk melakukan identifikasi pasien. Jika terdapat hal-
hal tertentu tentang identifikasi, misal. identifikasi dibantu oleh pendamping / wali
dari pasien atau kerabat yang merawat atau teman, harus dicatat secara jelas di
rekam medis pasien.
3. Jika pasien menolak untuk menggunakan gelang identifikasi pasien, maka harus
diberikan edukasi optimal dan mengisi form penolakan. Pada kasus ini, gelang
pasien dipasang di bagian depan tempat tidur pasien (pasien rawat inap) atau di
baju pasien (pasien IGD, MCU, ODC), serta dicatat di rekam medis pasien. Hal ini
harus di komunikasikan kepada semua staf terkait yang terlibat dalam pelayanan
medis pasien. Perhatian yang lebih harus diberikan saat memberikan obat atau
penanganan pada pasien.
4. Pada pasien bayi baru lahir, pemasangan gelang identifikasi untuk bayi dan ibu,
dipasang segera setelah bayi lahir, dikonfirmasi ke Ibu segera setelah Ibu sadar
10
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
 RUMAH SAKIT
YARS
I

penuh. Untuk itu, pemasangan dikonfirmasi oleh bidan II yang bertugas saat itu.
Gelang pasien dipasang pada bayi dan ibu, dengan identitas yang sama. Proses
tersebut dicatat di rekam medis pasien.

F. Pelepasan Gelang Identifikasi Pasien

Pelepasan gelang identifikasi pasien dilakukan dengan memperhatikan:
1. Gelang identifikasi dapat dilepas saat semua proses pemulangan seperti
penyerahan obat dan penjelasan perawatan selanjutnya telah diberikan kepada
pasien, keluarga atau orang yang merawat.
2. Pelepasan gelang identifikasi pasien dilakukan oleh perawat yang bertugas di
ruangan terkait dan mencatatnya di rekam medis pasien.
3. Harus ada alasan yang sah untuk melepas gelang identifikasi pasien sebelum
pemulangan, contoh, lokasi gelang berada pada tempat yang akan dilakukan
prosedur merupakan tanggung jawab klinisi yang melepaskan gelang tersebut untuk
memastikan penggantian gelang identifikasi, untuk konfirmasi identitas pasien.
4. Untuk pasien yang meninggal dunia gelang identitas akan dilepas oleh petugas
kamar jenazah.

G. Ketentuan Lainnya tentang Identifikasi Pasien

1. Pastikan selalu melakukan identifikasi sebelum melakukan tindakan, prosedur
diagnostik dan terapetik.
2. Tidak boleh mulai melakukan prosedur apapun jika pasien tidak ada / memakai
gelang identitas.
3. Setiap PPA yang mengidentifikasi pasien tanpa gelang identifikasi harus segera
menginformasikan kepada perawat. Segera lakukan prosedur identifikasi awal.
4. Identitas pasien yang tercantum di rekam medis pasien harus sama dengan yang
tercetak di gelang pasien, label obat, makanan, spesimen dan semua label identitas
pasien lainnya.
5. Identifikasi dan pemberian label spesimen laboratorium
a. Verifikasi nama dan tanggal lahir pasien dengan formulir permintaan
laboratorium sebelum mengambil sampel darah atau spesimen.
b. Semua wadah spesimen, contoh: tabung darah, wadah kultur jaringan, diberi
label segera sesudah sampel dimasukkan, kecuali spesimen urin dan feces.
c. Setelah spesimen diambil, verifikasi rincian label dengan pasien (jika
memungkinkan) dan dengan formulir permintaan.
6. Identifikasi dan pemberian label di Instalasi Gizi
a. Verifikasi nama dan tanggal lahir pasien dengan permintaan diit di EMR
b. Semua diit diberikan label yang berisikan nama, tanggal lahir, dan nomor RM,
jenis diit, waktu ekspired.
7. Pasien meninggal
a. Semua pasien yang meninggal di ruang perawatan, harus dilakukan proses
identifikasi saat dilakukan Hand over dengan petugas kamar jenazah dan
disaksikan oleh keluarga. Gelang Identifikasi tidak boleh dibuka sampai pasien
diserahkan ke keluarga.
b. Semua pasien yang dikeluarkan dari kamar jenazah, harus diidentifikasi oleh
petugas kamar jenazah bersama keluarga atau orang lain yang bertanggung
jawab terhadap pemindahan atau pengeluaran jenazah pasien, dengan

11
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
 RUMAH SAKIT
YARS
I

memeriksa gelang identifikasi pasien, dan mencocokkannya dengan kartu

identitas / KTP / SIM / Paspor.
c. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan. Salinan kedua
harus ditempelkan di kantong / pembungkus jenazah (body bag). Salinan ketiga
disimpan di rekam medis pasien.
8. Jika Gelang ibu yang melahirkan atau gelang bayinya hilang/lepas, tindakan yang
akan dilakukan :
a. Buat berita acara yang harus ditandatangani oleh pasien dan perawat atau
bidan yang bertugas saat itu.
b. Lakukan identifikasi secara verbal.
c. Jika yang hilang gelang identitas ibu, maka di pasang gelang baru sesuai
dengan prosedur pemasangan gelang identifikasi.
d. Jika yang hilang gelang identitas bayi maka gelang baru harus dipasangkan
pada ibu dan bayi sesuai dengan prosedur pemasangan gelang ibu dan bayi
seperti saat setelah kelahiran.
e. Gelang bayi yang sama dengan yang dipasangkan pada ibu sebelumnya,
segera dilepaskan, dibuang dan didokumentasikan di rekam medis bayi.
9. Bila ibu diperbolehkan pulang, namun bayi ditinggal di rumah sakit karena kondisi
medis tertentu, maka gelang identitas bayi yang terpasang pada ibu dilepas.
10. Identifikasi orang tua bayi saat penjemputan bayi pulang dari rumah sakit adalah
dengan menyesuaikan KTP/SIM/Passpor ke data EMR

H. Pelaporan Kesalahan Identifikasi pasien

Keadaan yang mungkin dapat dilaporkan sebagai kesalahan identifikasi pasien:
1. Kesalahan penulisan dan administrasi; kesalahan dalam penulisan meliputi labelling
dan kesalahan dalam pengisian data yang umumnya terjadi pada saat registrasi
pasien
a. Kesalahan dalam verifikasi; dapat terjadi jika prosedur verifikasi tidak
dilaksanakan.
b. Masalah dalam komunikasi; karena adanya hambatan bahasa / komunikasi,
kondisi pasien, serta serah terima / alih tugas.
c. Kesalahan identifikasi perjanjian pasien dirawat jalan
d. Pendaftaran ganda di system
2. Jika terdapat kesalahan identifikasi, ambil tindakan yang cepat untuk memastikan
keamanan pasien dan mencegah munculnya situasi yang merugikan. Jika informasi
di gelang identifikasi tidak benar, maka ralat kesalahan yang ada secepatnya pada
data identitas pasien di system.
3. Setiap orang / PPA yang menemukan kesalahan tersebut harus menginformasikan
kepada perawat yang bertugas dan melengkapi formulir laporan insiden.
4. Insiden kesalahan identifikasi akan diinvestigasi oleh Komite Keselamtan Pasien
Rumah Sakit YARSI.

12
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
 RUMAH SAKIT
YARS
I

BAB IV
DOKUMENTASI

A. Dokumentasi
1. Dokumentasi identifikasi pasien di e-MR
2. Dokumentasi identifikasi di Gelang pasien
3. Dokumentasi identifikasi di semua dokumen pasien

B. Pelatihan Dan Implementasi

1. Pelatihan prosedur identifikasi pasien harus dimasukkan kedalam program orientasi
unit / departemen klinis.
2. Identifikasi pasien dengan benar harus dimasukkan kedalam pelatihan program untuk
semua karyawan baru.
3. Semua pelayan kesehatan harus menghadiri in-service dari panduan ini paling tidak
satu kali dalam satu tahun. Manajer Klinis dan Kepala Unit di setiap area
bertanggung jawab untuk memastikan pelatihan tersebut dilakukan.

C. Pemantauan Dan Kepatuhan

1. Kepatuhan terhadap panduan ini adalah wajib untuk semua staf yang memberikan
pelayanan atau pengobatan kepada pasien. Pemantauan dari kepatuhan di tingkat
lokal adalah tanggung jawab dari kepala unit. Ketidakpatuhan harus dilaporkan pada
Manager Keperawatan dan rencana tindakan akan dibuat untuk meningkatkan
kepatuhan.
2. Pemantauan kepatuhan terhadap implementasi dimasukan kedalam program mutu
rumah sakit yang dilakukan setiap bulan.
3. Hasil dari audit akan diberikan kepada Manager Quality.

D. Dokumen Terkait ( Lihat DiKebijakan Lain)

1. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien
2. Kebijakan Insiden, Near Miss dan Sentinel Even

13
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
 RUMAH SAKIT
YARS
I

REFERENSI

Anggraeni D, Hakim L, Widjiati C. Evluasi Pelaksanaan Sistem Identifikasi Pasien di

Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit. 2014;28:97–102.
Australian Commission of Safety and quality of Healthcare: Specification for
Indentification Band.
Departement of Health Government of Western Australian (2010). Western Australian
patient identification policy
Policy for identification of Patients, Sheffield NHS Primary Care Trust, February 2008.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
URL:http://www.health.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/Content/EAC2DBC0F54777
B5CA2574DE00111B73/$File/Specs-PatID-Band.pdf
WHO/JCI (2007) Patient Safety Solutions: Patient identification .URL
http://www.ccforpatientsafety.org/fpdf/presskit/PS-Solution2.pdf

14
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN