Lampiran

Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit

Nomor : SK/011/3/2015
Tanggal : 27/06/2015

BAB I

DEFINISI

1. Nyeri adalaha pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya

kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik
dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan
(International Association for the Study of Pain).
2. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas,
memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit.
3. Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri
kronik yang terus menerus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan
dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti.

1
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan nyeri meliputi pelayanan bagi pasien-pasien di Instalasi

Gawat Darurat, Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap, dan Unit Kamar Operasi Rumah
Sakit TK IV 02.07.04

2
 BAB II
TATALAKSANA

A. ASESMEN NYERI
1. Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Onset nyeri kaut atau kronik, traumatic atau non-traumatik.
2) Karakter dan derajat keparahan nyeri, nyeri tumpul, nyeri tajam,
rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.
3) Pola penjalaran atau penyebaran nyeri,
4) Durasi dan lokasi nyeri
5) Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal, kesemutan,
mual atau muntah, atau gangguan keseimbangan maupun control
motorik.
6) Faktor yang memperhambat dan memperingan
7) Kronisitas
8) Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk
respon terapi
9) Gangguan atau kehilangan fungsi akbita nyeri maupun luka
10)Penggunanaan alat bantu
11) Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup
dasar (activity of daily living).
12)Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti
fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang
berhubungan dengan sindorm kauda ekuina.

b. Riwayat Penyakit Dahulu atau Riwayat pembedahan

c. Riwayat Psiko-Sosial
1) Riwayat konsumsi alcohol, merokok, atau narkotika.
2) Identifikasi pengasuh/perawat utama (primer) pasien.
3) Identifiaksi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi
menimbulkan eksaserbasi nyeri.

3
 4) Pembatasan/restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas social yang
berpotensi menimbulkan pengaruh negative terhadap motivasi dan
kooperasi pasien dengan program penanganan/ manajemen nyeri
ke depannya. Pada pasien dengan masalah psikiatri, diperlukan
dukungan psikoterapi/ psikofarmaka.
5) Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan
stress bagi pasien atau keluarga pasien.

d. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti
mengangkat benda berat, membungkuku atau memutar merupakan
pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri punggung.

e. Obat-obat dan Alergi

1) Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien utnuk mengurangi
nyeri.
2) Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, efektifitas,
dan efek samping.
3) Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-
obatan dengan efek samping kognitif dan fisik.

f. Riwayat Keluarga
Evaluasi riwayat medis terutama penyakit genetic

g. Asesmen system organ yang komprehensif

1) Evaluasi gejala kardiovaskular psikiatri pulmonary, gastrointestinal,
neurolgi,reumatologi, genitourinaria, endokrin, dan musculoskeletal.
2) Gejala konstitusional penurunan berat badan, nyeri malam hari,
keringat malam, dan sebagainya.

2. Asesmen Nyeri
a. Asesmen nyeri menggunakan Numeric Rating Scale

4
 1) Indikasi digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 6
tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakan.
2) Instruksi pasien akan ditanyakan mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan angaka antara 0-10
 0 = tidak nyeri
 1-3 = nyeri ringan ( secara obyektif pasien dapat
berkomunikasi dengan baik )
 4-6 = nyeri sedang ( secara obyektif pasien menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, atau mendeskripsikan,
dapat mengikuti perintah dengan baik )
 7-9 = byeri berat ( secara obyektif pasien terkadang tidak
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan dan
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendiskirpsikan dan
tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas, distraksi )
 10 = nyeri yang sangat berat ( pasien sudah tidak dapat
mendiskripsikan lokasi nyeri, tidak dapat berkomunikasi,
memukul )

b. Asesmen Nyeri menggunakan Wong Baker FACES pain scale

1) Indikasi : pada pasien dewasa dan anak usia >6 tahun yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
2) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana
yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi
dan durasi nyeri.
 0 = tidak merasa nyeri
 1 = sedikit rasa nyeri
 2 = nyeri ringan
 3 = nyeri sedang
 4 = nyeri berat
 5 = nyeri sangan berat

5
 Intensitas Nyeri “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” Dan NUMERIK
RATING SCALE (NRS)
Untuk Anak ≥ 3 Tahun Dan Dewasa

Deskripsi:
(P) Faktor pencetus:
(Q) Qualitas :  Tumpul  Tajam  Panas
(R) Lokasi :
Menjalar:  Tidak  Ya,
Tidak Nyeri Nyeri (S) Skala Nyeri:
nyeri Frekwensi:  Jarang  Hilang Timbul
Nyeri ringan sedang  Terus Menerus
Berat (T) Lamanya nyeri:

c. Asesmen nyeri Flacc untuk pasien anak < 3 tahun

Skala FLACC ( untuk anak ≤ 3 tahun)

KRITERIA SKOR
0 1 2 Nilai
Wajah Tidak ada ekpresi Sekali menangis Sering sampai
tertentu atau atau mengerutkan konstan
senyum kening,menarik mengerutkan
diri,tidak tertarik kening,rahang
terkatup,dagu
gemetaran
Kaki Posisi normal atau Cemas,gelisah,tega Menendang atau
santai ng menarik kaki
Aktivitas Berbaring Menggeliat,mondar- Melengkung,kaku,at
tenang,posisi mandir,tegang au menyentak
normal,bergerak

6
 dengan mudah
Tangis Tidak ada teriakan Mengerang atau Menangis
(terjaga atau merintih sesekali terus,teriak atau
tertidur) mengeluh isak tangis,sering
mengeluh
Consolability Puas/senang,sant Sesekali diyakinkan Sulit untuk dihibur
ai dengan atau dibuat nyaman
sentuhan,pelukan
atau diajak
berbicara,dialihkan

Nilai : 0 = tidak nyeri, 1-3 = nyeri ringan, 4-6 = nyeri sedang, 7-10 = nyeri berat sekali

d. Asesmen Nyeri menggunakan COMFORT Scale

1) Indikasi : pasien bayi, anak atau dewasa di ruang kamar operasi
atau ruang rawat inap yang tidak dapat menggunakan Numeric
Rating Scale atau Wong-Baker FACES Scale. (dilakukan untuk
pasien yang tidak sadar)
2) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki 1-5
dengan skor total antara 9-45.
 Kewaspadaan
 Ketenangan
 Distress pernapasan
 Menangis
 Pergerakan
 Tonus otot
 Tegangan wajah
 Tekanan darah basal
 Denyut jantung basal

Kategori Skor Tanggal Waktu

Kewaspadaan 1. Tidur pulas / nyenyak

7
 2. Tidur kurang nyenyak
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya
dan waspada
5. Hiper alert
Ketenangan 1. Tenang
2. Agak cemas
3. Cemas
4. Sangat cemas
5. Panic
Distress 1. Tidak ada respirasi
pernapasan dan tidak ada batuk
2. Respirasi spontan
dengan sedikit / tidak
ada respon terhadap
ventilasi
3. Kadang-kadang batuk
atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4. Sering batuk, terdapat
tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
5. Melawan secara aktif
terhadap ventilator,
batuk terus-menerus /
tersedak
Menangis 1. Bernafas dengan
tenang, tidak
menangis
2. Terisak-isak
3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak
Pergerakan 1. Tidak ada pergerakan
2. Kadang-kadang

8
 bergerak perlahan
3. Sering bergerak
perlahan
4. Pergerakan aktif /
gelisah
5. Pergerakan aktif
termasuk badan dan
kepala
Tonus otot 1. Otot relaks
sepenuhnya tidak ada
tonus otot
2. Penurunan tonus otot
3. Tonus otot normal
4. Peningkatan tonus
otot dan rileks jari
tangan dan kaki
5. Kekakuan otot ekstrim
dan rileks jari tangan
dan kaki
Tegangan wajah 1. Otot wajah relaks
sepenuhnya
2. Tonus otot wajah yang
nyata
3. Tegangan beberapa
otot wajah terlihat
nyata
4. Tegangan hamper di
seluruh otot wajah
5. Seluruh otot wajah
tegang meringis
Tekanan darah 1. Tekanan darah
basal dibawah batas normal
2. Tekanan darah berada
dibatas normal secara

9
 konsisten
3. Peningkatan tekanan
sesekali > 15%di atas
batas normal ( >3 kali
dalam observasi
selama 2 menit )
4. Seringnya
peningkatan tekanan
darah >15% diatas
batas normal ( >3kali
dalam observasi
selama 2 menit )
5. Peningkatan tekanan
darah terus-menerus
>15%
Denyut jantung 1. Denyut jantung di
basal bawah batas normal
2. Denyut jantung berasa
di batas normal
secara konsisten
3. Peningkatan denyut
jantung sesekali >15%
di atas batas normal
( 1-3 kali dalam
observasi selama 2
menit )
4. Seringnya
peningkatan denyut
jantung >15% di atas
normal ( > 3kali dalam
observasi selama 2
menit )
5. Peningkatan denyut
jantung terus-menerus

10
 >15%
Skor Total

e. Asemen nyeri pada neonates dengan memggunakan NIPS

Kategori Parameter

Ekspresi Wajah Santai

  Meringis
Menangis Tidak Menangis
  Merengek
  Menangis Kuat
Pola Bernafas Santai
  Perubahan Bernafas
Lengan Santai
  Fleksi / Ekstensi
Kaki Santai
  Fleksi / Ekstensi
Keadaan Rangsangan Tertidur/bangun
  Rewel
Denyut Jantung >10% dari baseline
  >11-20% dari baseline
  >20% dari baseline
Saturasi Oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan
  Diperlukan oksigen tambahan
Total Skor
NIlai NIPS : 0 = Tidak Nyeri 1-2 = Nyeri Ringan 3-4 = Nyeri Sedang
> 4 = Nyeri Hebat

f. Pada pasien pengaruh obat anastesi

Asesmen dan penanganan nyeri dilakukan dengan cara pasien
menunjukkan respon berbagai ekspresi tubuh atau verbal akan rasa
nyeri.

g. Asesmen ulang
Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien di rawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :

11
 1) Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien
2) Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri 1 jam setelak
tatalaksana nyeri, setiap empat jam ( pada pasien yang
sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur kedokteran yang
menyakitkan, sebelum transfer pasien dan sebelum pasien pulang
dari rumah sakit.
3) Pasa pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
asesmen ulang setiap 8menit setelah pemberian nitrat atau obat-
obatan intravena.
4) Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang setiap 30-60menit
setelah pemberian obat nyeri.

h. Derajat nyeri
Yang meningkatkan hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda vital, merupana tanda adanya
diagnosis medis atau bedah yang baru ( misalnya komplikasi pasca-
pembedahan, nyeri neuropatik)

3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Tanda vital tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh
2) Ukuran berat badan dan tinggi badan pasien
3) Periksa apakah terdapat luka dikulit seperti jaringan parut akibat
oeprasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik
4) Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment)
atrofi otot, fasikualsi, dislokasi dan edema.

b. Status mental
1) Nilai orientasi pasien
2) Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan segera
3) Nilai kemampuan kognitif
4) Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi,
tidak ada harapan, atau cemas.
12
 c. Pemeriksaan Sendi
1) Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimterisan
2) Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya
keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah meringis, atau asimetris.
3) Nilai dan catat pergerakan pasien dari sendir yang terlibat abnormal
/dikeluhkan oleh pasien ( saat menilai pergerakan aktif ). Perhatikan
adanya limitasi gerak, raut wajah, meringis atau asimetris.
4) Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya neyri
5) Pemeriksaan stabilitas sendir untuk mengidentifikasi adanya cedera
ligament

d. Pemeriksaan motorik
Nilai dan catat kekuatan motoric pasien dengan kriteria dibawah ini :
Derajat Kekuatan Motorik

Derajat Definisi
5 Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan kuat
4 Mampu melawan tahanan ringan
3 Mampu bergerak melawan gravitasi
2 Mampu bergerak/bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak mampu
melawan gravitasi
1 Terdapat kontraksi otot (inspeksi/palpasi), tidak menghasilkan
pergerakan
0 Tidak terdapat kontraksi otot

e. Pemeriksaan Sensorik
Lakukan pemeriksaan : sentuhan ringan, nyeri ( tusukan ajrum, pin
pick ), gerakan dan suhu.

f. Pemeriksaan Neurologis lainnya

1) Evaluasi nervus kranial I-XII, terutama jika pasien mengeluh nyeri
wajah atau servical dan sakit kepala
2) Pemeriksaan reflek otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Untuk
mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi otot > 4 otot.

13
 3) Nilai adanya reflek Babinskin dan Hoflimen (hasil positif
menunjukkan lesi upper motor neuron )
4) Nilai gaya berjalan apsien dan identifikasi deficit serebelum dengan
melakukan tes dismetrik ( tes pergerkana jari ke hidung,
pergerakan tumit ke tibia), tes disdiadokokinesia, tes keseimbangan
(Romberg dan Romberg modifikasi).
Pemeriksaan Refleksi

Reflex Segmen Spinal

Biseps C5
Brakioradialis C6
Triseps C7
Tendon patella L4
Hamstring medial L5
Achiles S1

g. Pemeriksaan Khusus
1) Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri
tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa
pasien dengan 5 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis,
hysteria, dan depresi.
2) Kelima tanda ini, adalah :
 Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik
 Gangguan sensorik atau motoric non anatomic
 Verbalisasai berlebihan akan nyeri (over-reaktif)
 Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes
pemeriksaan nyeri
 Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten ( berpindah-pindah)
saat gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang
distraksi.

4. Pemeriksaan Sensorik Kuantitatif

a. Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri): getaran
b. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri) : tusukan jarum, tekanan
c. Pemeriksaan sensasi suhu : dingin, hangat, panas

14
 d. Pemeriksaan sensasi persepsi

5. Pemeriksaan Radiologi
a. Indikasi
1) Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degenerative tulang
belakang
2) Pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang
belakang, penyakit inflamatorik dan penyakit vascular.
3) Pasien dengan defisit neurologis motoric, kolon, kandung kemih,
atau ereksi.
4) Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang
5) Gejala nyeri yang menetap > 4minggu
b. Pemilihan pemeriksaan radiologi

6. Asesmen Psikologi

a. Nilai mood pasien, apakah dalam kondisi cemas, ketakutan,

depresi.
b. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan
c. Nilai adanya dukungan sosial, interaksi social.

BAB IV

DOKUMENTASI

1. Formulir asesmen nyeri NIPS

2. Formulir asesmen nyeri Wong Baker
3. Formulir asesmen nyeri Flacc
4. Formulir asesmen nyeri Comport

15
16