RUMAH SAKIT PELABUHAN CATATAN ANESTESIA

JAKARTA

Nama : Tanggal lahir : MR : Jenis kelamin : Tanggal anastesia :

Ahli Anestesiologi : As : Supervisor : Ahli Bedah :

Diagnosa Pra Bedah : Jenis Pembedahan : Lama Operasi :

Diagnosa Pasca Bedah : Jenis Anestesia : Lama Anetesia :

Keadaan Pra Bedah : T.B : …………cm B.B : …….. Kg Anestesia dengan :

Gol darah : …………… Rh. :………. . T.D : ……………

Nadi : ……….. Suhu : ……… Hb : …………. Ht …………

Sirkulasi : Relaksasi dengan :

Tehnik Anestesia :

Respirasi :
Respirasi :

Posisi :

Infus :

Saraf : Komplikasi Selama Pembedahan :

Gastro-Intestinal :

Keadaan Akhir embedahan :

Renal :
Keadaan Bayi pada Seksio Sesaria :

Metabolik : Terapi Khusus Pasca Bedah :

Status Fisik : ASA : 1 2 3 4 5 E

Medikasi Pra-Bedah : Komplikasi Pasca Bedah :

Hiper Sensitivitas/alergi :

Komplikasi Pra-Bedah : Kematian :

 Sebab Kematian :

Keadaan Psikhe Sesudah Premedikasi : Teknik Khusus

RUMAH SAKIT PELABUHAN
JAKARTA
Premedikasi : Medikasi :
…………………………………………… 1 ……………….. 6 ……………….. 11 ……………….. 16 ………………..
………………………………………………
…………………………………………… 2 ……………….. 7 ……………….. 12 ……………….. 17 ………………..
………………………………………………
3 ……………….. 8 ……………….. 13 ……………….. 18 ………………..
Pemberian : SK / IM/ IV/ Oral ### ### ### ###
Waktu : Jam ……………………… 4 ……………….. 9 ……………….. 14 ……………….. 19 ………………..
Efek : ……………………………
5 ……………….. 10 ……………….. 15 ……………….. 20 ………………..

Jam :
O2
N20
Halotan
Eter

Infus

Barbiturat
"Short act m. relax"
"Long act m. relax
Analgetika
Neuroleptika
Lain-lain

R N T.D.

28 220

24 200

20 180

16 160
X - Ana - XO - oper. 0 Sist. VA Diast

12 180 140
S.R. : Spont. Resp. Ar : Ass Resp.

O - R - O : Sist. Diast
C.R. : Contr. P Sp. In Ekstubasi

8 160 120

140 100

120 80

100 60

80 40
• - N

60 20

Respirasi :
Standia op :

Jumlah Medikasi Jumlah Cairan Transt : Catatan

I.

II.

III.

IV.
Pendarahan Tanda tangan :
V.
( dr. / DR. …………………………………
………………..

………………..

………………..

………………..

………………..
……………………………..)
 PASCA BEDAH

RUMAH SAKIT PELABUHAN

JAKARTA

Nama : Tanggal lahir: MR : Kelamin : Tanggal anastesia :

Temp R N T.D.

41˚ 36 - 220

40˚ 32 - 200

39˚ 28 - 180

38˚ 24 - 160

37˚ 20 180 140

36˚ 16 160 120

35˚ 12 140 100

34˚ 8 120 80

33˚ - 100 60

32˚ - 80 40

31˚ - 60 20

30˚ - 40 0

29˚ -

28˚ -

Catatan
 INTRUKSI

Bila Kesakitan :

Bila Mual/ Muntah :

Antibiotika :

Obat-obatab Lain :

Minum :

Infus :

Monitor :

Tensi, Nadi, Nafas, Setiap, ………….. Selama ……………….

Lain-lain :
 TT. Ahli Anestesiologi :

( dr. …………………………..)
……………….