LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT SARAF

Nociceptive Pain ec. Tumor Metastasis

Disusun Oleh :

Yulyani Pratiwi

01073180152

Pembimbing:

dr. Vivien Puspitasari, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

PERIODE SEPTEMBER – NOVEMBER 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE - RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
TANGERANG
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. TN
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 71 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pensiun
Tanggal masuk RS : 27 September 2019
Tanggal pemeriksaan : 30 September 2019
No. Rekam Medis : RSUS 88 – 14 – XX

II. Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 30 September 2019 di
bangsal RSUS Lt. 2

Keluhan Utama
Nyeri pinggang kanan yang menjalar hingga kepala ± 3 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUS denga keluhan nyeri pinggang kanan yang
menjalar hingga tangan bagian kanan serta seluruh bagian kepala sejak ±3
bulan SMRS dan memuruk 2 hari SMRS. Nyeri yang dirasakan terjadi
terus-menerus dengan karakteristik nyeri seperti ditusuk-tusuk, memburuk
dengan perubahan posisi dan membaik setelah pasien mengkonsumsi obat
penghilang nyeri (pasien tidak mengetahui nama obat yang dikonsumsi).
Pasien menyatakan adanya keluhan tambahan berupa perasaan mual,
penurunan nafsu makan, serta penurunan berat badan. Skala nyeri yang
dirasakan pasien saat masuk IGD adalah 9/10.

2
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan serupa. Pasien memiliki
riwayat hipertensi dan rutin mengkonsumsi amlodipine 2x5 mg. Pasien
menyangkal adanya riwayat diabetes diabetes mellitus, stroke, penyakit
jantung, trauma kepala, kejang, serta keganasan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien.
Ayah dan ibu pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus

Riwayat Sosial/Kebiasaan/Pola Hidup

Pasien tinggal bersama kedua anaknya. Sehari-harinya pasien tinggal dan
membersihkan rumah, tidak berolahraga, memiliki riwayat merokok ±20
tahun sebanyak 3 batang perhari hingga 3 bulan SMRS, NAPZA (-),
alkohol (-).

III. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : Tampak sakit berat
 Kesadaran : E4M6V5
 Tekanan darah : 130.80 mmHg
 Nadi : 97 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 36.2 oC
 SpO2 : 97%
 Berat Badan : 37 kg
 Tinggi Badan : 150 cm
 IMT : 16.44

3
Status Generalis

Sistem Deskripsi

Kulit Putih, lesi (-), perdarahan (-), jaundice (-), sianosis (-)

Kepala Normosefali, deformintas (-), rambut putih

Wajah Normofascies, simetris, ikterus (-), sianosis (-)

Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Mata
Pupil bulat isokor, 3mm/3 mm, RCL/RCTL (+/+)
Gerakan bola dapat bergerak ke segala arah
Bibir merah, lembab, cyanosis (-), pucat (-), angular chelitis (-)
THT Hidung dan telinga : sekret (-), hiperemis (-)
T1/T1, arkus faring simetris (+), faring hiperemis (-),
detritus (-)
Leher Pembesaran KGB (-), massa (-)

Dada Bentuk normal simetris, retraksi (-)

 Inspeksi: perkembangan rongga dada saat statis dan dinamis,

simetris (+/+)
 Palpasi : pengembangan dada simetris kanan dan kiri
Paru-paru
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi: vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-, slem
(stridor) -/-

Iktus kordis teraba

Jantung Bunyi jantung S1 & S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi: bentuk datar, distensi (-), lesi (-), scar (-)

Auskultasi: BU (+)
Abdomen
Perkusi: timpani pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi: NT ringan (+) seluruh region abdomen

Massa (-), lesi (-)

Punggung
Deformitas (-)
Akral hangat, CRT <2 detik
Ekstremitas
Edema (-/-)

4
 Status Neurologis
 GCS 15 (E4M6V5)
 Tanda Rangsang Meningeal
o Kaku kuduk :-
o Tanda laseque : -/-
o Tanda kernig : -/-
o Brudzinski I : -/-
o Brudzinski II : -/-
 Saraf Kranialis
Saraf Kranial Kanan Kiri
Nervus I Normal Normal
Nervus II
1. Visus 5/60 5/60
2. Lapang pandang Normal Normal
3. Warna Normal Normal
4. Fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus III, IV, VI
1. Sikap bola mata orthophoria orthophoria
2. Celah palpebral dalam batas normal dalam batas normal
3. Pupil Isokor, bulat 3 mm Isokor, bulat 3 mm
4. RCL + +
5. RCTL + +
6. Konvergensi Normal Normal
7. Pergerakan bola mata

Simetris Simetris

5
Nervus V Normotonus Normotonus
Motorik Dalam batas normal Dalam batas normal
1. Inspeksi Dalam batas normal Dalam batas normal
2. Palpasi
3. Membuka mulut Normal Normal
4. Gerakan rahang Normal Normal
Sensorik Normal Normal
Sensibilitasi V1 Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas V2
Sensibilitas V3
Reflek Kornea
Nervus VII
1. Sikap mulut istirahat Simetris
2. Angkat alis, kerut dahi, +
tutup mata dengan
kuat
3. Kembung pipi +
4. Menyeringai +
5. Rasa kecap 2/3 Normal
anterior lidah
Nervus VIII
Nervus koklearis
1. Suara bisikan/gesekan +/+
2. Rinne +/+
3. Weber Tidak ada lateralisasi
4. Schwabach Tidak ada pemanjangan atau pemendekan
Nervus vestibularis
1. Nistagmus -/-
2. Romberg Tidak dilakukan
3. Romberg dipertajam Tidak dilakukan

6
 4. Berjalan tandem Tidak dilakukan
5. Fukuda stepping test Tidak dilakukan
6. Past pointing test Tidak dilakukan / Dalam batas normal
Nervus IX, X
1. Arkus faring Simetris
2. Uvula Di tengah
3. Disfoni -
4. Disfagi -
5. Reflex faring Tidak dinilai
Nervus XI
1. Sternocleidomastoid Dalam batas normal
2. Trapezius Dalam batas normal
Nervus XII
Sikap lidah dalam mulut
1. Deviasi -
2. Atrofi -
3. Fasikulasi -
4. Tremor -
5. Menjulurkan lidah Tidak ada deviasi
6. Kekuatan lidah Normal
7. Disatria -

 Motorik
 Lasegue : -/-
 Kernig : -/-
 Ektremitas Atas
Kanan Kiri
Atrofi - -
Fasikulasi - -
Tonus Tidak dilakukan Normotonus

7
 Kekuatan otot General Weakness
Gerakan involunter - -

 Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
Atrofi - -
Fasikulasi - -
Tonus Normotonus Normotonus
Kekuatan otot General Weakness
Gerakan involunter - -

 Refleks Fisiologis
Kanan Kiri
Biceps Tidak dilakukan ++
Brachioradialis Tidak dilakukan ++
Triceps Tidak dilakukan ++
KPR ++ ++
APR ++ ++

 Refleks Patologis
Kanan Kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaffer - -
Hoffman Trommer Tidak dilakukan -

 Sensorik
 Ekstroseptif

8
 Kanan Kiri
Raba Alodinia Normal
Nyeri Hiperalgesia Normal
Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Proprioseptif
Kanan Kiri
Posisi sendi Tidak dilakukan Normal

 Koordinasi
 Tes tunjuk-hidung : Tidak dilakukan / dalam batas normal
 Tes tumit-lutut : Dalam batas normal
 Disdiadokokinesis : Dalam batas normal
 Otonom
 Miksi : Normal
 Defekasi : Normal
 Sekresi keringat : Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hematologi / Full Blood Count (27/09/19)
Haemoglobin 11.20 g/dL 13.2 – 17.30 Menurun
Hematocrit 32.40 % 40.00 – Menurun
52.00
Eritrosit (RBC) 3.90 106/mcL 4.40 – 5.90 Menurun
Leukosit (WBC) 12.20 103/mcL 3.60 – 11.00 Meningkat
Platelet 355 103/mcL 150 – 440 Normal
ESR 16 Mm/hours 0 – 15 Meningkat
Basophil 0 % 0–1 Normal
Eosinophil 1 % 1–3 Normal
Band Neutrophil 3 % 2–6 Normal

9
Segment 81 % 50 – 70 Meningkat
Neutrophil
Lymphocyte 7 % 25 – 40 Menurun
Monocyte 8 % 2–8 Normal
MCV 82.70 fL 80 – 100 Normal
MCH 28.6 Pg 26 – 34 Normal
MCHC 34.6 g/dL 32 – 36 Normal

Biochemistry (01/10/19)
Blood Glucose 150 mg/dL <200 Normal
Sodium (Na) 118 mmol/L 137 – 145 Menurun
Potassium (K) 3.4 mmol/L 3.6 – 5 Menurun
Chloride (Cl) 81 mmol/L 98 – 107 Menurun

Urinalisis (02/10/19)
Erythrocyte 15
Leucocyte Esterase (2+) 125
Protein (1+) 30
Occult Blood (2+) 80
Leucocyte Many
Bacteria (+)

Biochemistry (03/10/19)
Sodium (Na) 127 mmol/L 137 – 145 Menurun
Potassium (K) 3.1 mmol/L 3.6 – 5 Menurun
Chloride (Cl) 92 mmol/L 98 – 107 Menurun

10
 Pemeriksaan Pencitraan
o Xray Thorax (27/09/19)
 Cor dan pulmo dalam batas normal

o Xray Spine Thoracic (01/10/19)

 Tidak tampak fraktur vertebrae thoracalis
 Degenerative vertebrae thoracalis
 Dextroscoliosis vertebrae thoracalis

11
o X-ray spine (01/10/19)
 Tidak tampak fraktur verberae lumbalis
 Dextroscoliosis vertebrae lumbalis
 Osteoporotik

o X-ray pelvis (01/10/19)

 Tidak tampak fraktur pelvis
 Degenerative pelvis
 Osteoporotik

12
 o USG whole abdomen (03/10/19)
 Hidronefrosis grade I-II dan hidroureter proksimal kanan
ec. suspek penekanan massa add/ infiltrasi massa
 Massa hipoechoic heterogen batas tidak tegas pada regio
cervix, batas lesi dengan rektum tidak jelas  suspek ca
cervix

V. Resume
Pasien datang dengan keluhan adanya nyeri pinggang sebelah
kanan yang menjalar hingga tangan sebelah kanan serta seluruh bagian
kepala sejak ±3 bulan SMRS dan memburuk 2 hari SMRS . Nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terjadi terus menerus, memburuk
dengan perubahan posisi dan sedikit membaik setelah mengkonsumsi obat
anti nyeri. Terdapat keluhan berupa mual, penurunan nafsu makan dan
berat badan yang terjadi berangsur-angsur sejak ±3 bulan SMRS. Skala
nyeri yang dirasakan pasien saat masuk IGD adalah 9/10. Pasien memiliki
riwayat hipertensi, riwayat keganasan pada pasien dan anggota keluarga
disangkal. Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi rokok ±20 tahun
sebanyak 3 batang/hari.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya penurunan visus
menjadi 5/60 dan 5/60, general weakness, alodinia dan hiperalgesia
extremitas atas kanan. Pada pemeriksaan hematologi 27 September 2019
ditemukan adanya penurunan kadar hemoglobin (11.20), hematokrit
(32.40), RBC (3.90), limfosit (7), serta peningkatan leukosit (12.20), ESR
(16), dan segmen neutrofil (81). Pada pemeriksaan biochemistry tanggal
01 Oktober 2019 ditemukan adanya penurunan kadar sodium (118),
potassium (3.4) dan klorida (81). Tanggal 02 Oktober dilakukan urinalisis
dan ditemukan adanya eritrosit (15), leukosit esterase (2+), protein (1+),
occult blood (2+), leukosit (many), bakteri (+). Tanggal 03 Oktober
dilakukan kembali tes biochemistry dan terdapat perbaikan kadar sodium

13
 dan klorida meskipun masih dibawah nilai normal, sodium (127),
potassium (3.1) dan klorida (92).
Pada tanggal 27 September 2019, pemeriksaan rontgen thorax
dengan hasil cord an pulmo dalam batas normal. Tanggal 01 Oktober 2019
dilakukan pemeriksaan rontgen tulang belakang bagian thorax, lumbal dan
plevis, hasil menunjukkan adanya degenerative vertebra thoracalis dan
pelvis, dextroskoliosis vertebra thoracalis dan lumbalis, serta osteoporotik.
Tanggal 03 Oktober 2019 dilakukan pemeriksaan USG whole abdomen,
tampak hidronefrosis grade I-II dan hidroureter proksimal kanan serta
massa hipoechoic heterogen dengan batas tidak tegas pada region cervis
(suspek ca cervix)

VI. Diagnosis
Klinis : Cephalgia, hiperalgesia dan alodinia ekstremitas atas dextra
dan general weakness
Topis :
Etiologis : Neoplasma
Patologis :

VII. Diagnosis Kerja

Cephalgia sekunder ec. tumor

VIII. Diagnosis Banding

Low back pain et causa facet joint arthritis

IX. Prognosis
Ad vitam : Malam
Ad functionam : Malam
Ad sanationam : Malam

X. Saran Pemeriksaan Penunjang

14
  Laboratorium: hematologi, elektrolit
 X-ray Spine
 MRI Spine non – contrast

XI. Saran Terapi

 Ketorolac IV 3 x 30 mg
 Omepraxole IV 1 x 10 mg
 Alpentin 2 x 300 mg
 NaCl Caps 3 x 500 mg
 Kalitake
 Myonal 3 x 50 mg
 Amitriptilin 1 x 12,5 mg
 Cefotaxime 3 x 1 gr
 Paracetamol
 Amlodipin 1 x 10 mg
 KSR 2 x 600 mg
XII. Follow Up
02 Oktober 2019 (06.00 WIB)
S : Pasien mengatakan rasa nyeri sudah berkurang tetapi masih
mengganggu, skala nyeri 3/10 (awal 6/10).
O : Compos mentis
GCS : 15 (E4M6V5)
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 90x/menit
Laju nafas : 20x/menit
Suhu : 36.2oC
GDS : 226
A : Radiculopathy L4-L5 et causa HNP Lumbal
P : Terapi sesuai IMR maintenance
 NaCl 500ml/12 jam

15
 Gabapentin 3x100 mg
 Eperison 2x50 mg
 Ketorolac IV 2x30 mg
 Metformin 2x500 mg
 Amlodipin 1x10 mg
 Bisoprolol 1x5 mg
 Ramipril 1x10 mg
 Aspilet 1x80 mg
 ISDN 1x5mg
 Simvastatin 1x20 mg

16
03 Oktober 2019 (06.00 WIB)
S : Pasien sudah tidak mengeluhkan nyeri, tidak ada keluhan saat berjalan
maupun duduk.
O : Compos mentis
GCS : 15 (E4M6V5)
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 84x/menit
Laju nafas : 20x/menit
Suhu : 36.2oC
GDS : 196
A : Radiculopathy L4-L5 et causa HNP Lumbal
P : Terapi sesuai IMR maintenance
 NaCl 500ml/12 jam
 Gabapentin 3x100 mg
 Eperison 2x50 mg
 Ketorolac IV 2x30 mg
 Metformin 2x500 mg
 Amlodipin 1x10 mg
 Bisoprolol 1x5 mg
 Ramipril 1x10 mg
 Aspilet 1x80 mg
 ISDN 1x5mg
 Simvastatin 1x20 mg

17
XIII. Analisa Kasus
Pasien datang dengan keluhan utama nyeri pada pinggang bawah
yang menjalar hingga telapak kaki kanan dengan karakteristik nyeri tajam
seperti ditusuk, disertai baal dan kelemahan yang terjadi terus-menerus.
Nyeri membaik dengan tirah baring dan memburuk saat duduk maupun
berjalan, skala nyeri pasien 6/10. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
adanya defisit neurologis, penurunan refleks fisiologis patella (+/+) dan
achilles (+/+), lasegue bragard pada ekstremitas kanan bawah (+), parestesi
dan hipestesi kaki dextra. Dari keluhan yang disampaikan pasien serta
hasil pemeriksaan fisik yang ditemukan, dapat disimpulkan pasien
mengalami radiculopathy L5-S1 ec. hernia nucleus pulposus. Akan tetapi
pada pemeriksaan fisik juga ditemukan adanya keluhan berupa nyeri tekan
paravertebral L4-L5 yang merupakan daerah dari facet joint sehingga
dapat dipikirkan adanya facet joint arthritis. Pada pasien ini juga
dipikirkan adanya neuropati diabetika karena adanya riwayat diabetes
mellitus selama 7 tahun, penurunan refleks pada patella dan achilles, serta
penurunan sensorik pada kaki kanan.
Untuk menegakkan diagnosis radiculopathy L5-S1 dan facet joint
arthritis dapat dilakukan pemeriksaan MRI lumbosacral dengan melihat
apakah terdapat herniasi dari diskus intervertebralis yang menekan radix
dan adanya peradangan pada facet joint. Penegakkan diagnosis neuropati
diabetika dapat dilakukan pemeriksaan EMG dengan melihat adanya
penurunan konduksi saraf dari kedua tungkai ekstremitas bawah.
Sebagian besar pasien dengan radikulopati lumbal memiliki
prognosis yang baik, hanya sekitar 20-30% memiliki keluhan yang
menetap. Perawatan yang dapat dilakukan pada pasien radikulopati lumbal
bersifat non-bedah dan bedah. Pada pasien ini dipilih perawatan non-bedah
yang bersifat konservatif selama 4-6 minggu dengan fokus pada edukasi
kepada pasien untuk tetap aktif, menghindari melakukan aktivitas yang
melibatkan penekanan pada tulang belakang, melakukan olahraga yang

18
dapat merenggangkan tulang belakang, fisioterapi dan melakukan
perawatan untuk rasa sakit.
DAFTAR PUSTAKA

19