DAFTAR RISIKO

TINGKAT PUSKESMAS TAHUN 2022

NOMOR ………………………………….
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PURWOJATI
NOMOR ……………………………
TENTANG
DAFTAR RISIKO TINGKAT PUSKESMAS TAHUN 2022

KEPALA PUSKESMAS PURWOJATI

Menimbang : a. bahwa untuk pelaksanaan sistem pengendalian interna di lingkungan

Puskesmas diperlukan penerapan manajemen risiko guna menciptakan
tata kelola internal yang baik di Puskesmas;
b. bahwa untuk proses mengevaluasi near-miss (KNC) dan berisiko tinggi
atau gagalnya proses yang berisiko tinggi dapat menyebabkan terjadinya
kejadian sentinel menggunakan manajemen risiko ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, perlu ditetapkan Daftar Risiko Tingkat Puskesmas Tahun
2022 di Puskesmas Purwojati;
Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan ;
2. Peraturan Pemerintah nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan Sistem
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
3. Peraturan Menteri esehatan nomor 47 tahun 2016 Tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 tahun 2018 Tentang Kesehatan
dan Kesehatan Kerja Fasyankes;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan
kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 tahun 2019 tentang Penerapan
Manajemen Risiko terintegrasi di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
8. Pedoman tehnis manajemen risiko di fasyankes tahun 2017
9. Keputusan Bupati nomor………………….tentang pengangkatan kepala
Puskesmas ………………….periode……………..
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PURWOJATI TENTANG DAFTAR RISIKO
TINGKAT PUSKESMAS TAHUN 2022

KESATU : Daftar Risiko Tingkat Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Diktum

Kesatu tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Dalam menyusun daftar risiko agar memperhatikan ruang lingkup
manajemen risiko Puskesmas yang meliputi namun tidak terbatas pada:
1. Pasien
2. Staf medis
3. Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di Puskesmas
4. Fasilitas Puskesmas
 5. Lingkungan Puskesmas
6. Bisnis Puskesmas
KETIGA : Keputusan Kepala Puskesmas Purwojati ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Purwojati
Pada tanggal 9 Mei 2022

KEPALA PUSKESMAS PURWOJATI

dr. Suripto
NIP.196810172006041006

LAMPIRAN I
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PURWOJATI
NOMOR ……………………..
TENTANG DAFTAR RISIKO TINGKAT PUSKESMAS
TAHUN 2022

DAFTAR RISIKO TINGKAT PUSKESMAS TAHUN 2022

No Risiko Dampak P S NR KRITERIA REKOMENDASI STRATEGI PIC

UNIT MANAJEMEN RISIKO
IGD
PASIEN
1 Pasien terjatuh Pasien, 2 2 4 Sedang Menerima Pengaman bed, IPSRS,
Petugas Pengawasan/tanda Yanmed
khusus
2 Kecelakaan akibat Petugas, 2 2 4 Sedang Menerima Melakukan Bagian
kerusakan fasilitas Pasien, pengecekan fasilitas umum
Pengunjun secara rutin
g
3 Pasien kabur Finasial, 3 2 6 Sedang Menerima Pembatasan akses Bagian
Petugas keluar masuk umum
bangunan RS
INFEKSI
4 Tertular penyakit Petugas, 2 2 4 Sedang Menerima APD, SPO dipatuhi, PPI, SDI,
Pasien Pemeriksaan K3RS
kesehatan berkala
5 Tertusuk benda Petugas 2 2 4 Rendah Menerima Patuhi SPO PPI
tajam
FASILITAS
6 Kerusakan peralatan Pasien, 2 2 4 Rendah Mentransfer Pemeliharaan rutin IPSRS
Petugas
7 Kegagalan gas Pasien 1 3 3 Rendah Mentransfer Back oksigen mobile, IPSRS
medik suction portable
8 Kegagalan suplai Pasien, 2 2 4 Rendah Mentransfer UPS pada alat, IPSRS
listrik Fasilitas pemeliharaan
9 Kehilangan/ Petugas, 3 2 6 Sedang Mentransfer Pengontrolan area Bagian
Pencurian Pasien, secara rutin, CCTV, Umum
Pengunjun Himbauan
g penyimpanan barang
berharga
10 Kerusakan Pasien 4 4 16 Tinggi Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
defibilator meninggal n risiko peralatan berkala 6
bln sekali
11 Kerusakan pasien Kesalahan 3 4 12 Tinggi Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
monitor diagnosa n risiko peralatan berkala 6
bln sekali
STAF
11 Kekerasan/ Petugas 1 2 2 Rendah Menerima Petugas jaga Bagian
complain keamanan, SPO umum,
dipatuhi YANMED
12 Stress Petugas 2 2 4 Rendah Menerima Pengaturan shift, SDI
Rekreasi berkala
KLINIK UMUM
PASIEN
13 Resiko Pasien 3 2 6 Sedang Risiko dapat Melakukan doubel Poliklinik
 terkadi Insiden diterima cek serah terima
Kesalahan obat dari farmasi ke
pemberian Obat poliklinik
14 Pasien 4 1 4 Sedang melakukan
Resiko kesalahan komunikasi terkait
Poliklinik
identifikasi Pasien Risiko dapat identiftas beserta
dengan nama sama diterima alamat
15 Resiko Pasien 4 2 8 Bermakna Melakukan doubel
terkadi Insiden cek serah terima
Poliklinik
Kesalahan Risiko dapat obat dari farmasi ke
pemberian Obat diterima poliklinik
16 Resiko komplain Pasien 5 1 5 Sedang
pasien karena lama
menunggu antrian Melakukan
HUMAS
pemindahan dari koordinasi terkait
rajal menuju kamar komplain dengan
ranap stransfer bagian humas
17 Resiko Pasien 3 2 6 Sedang Risiko dapat Melakukan doubel Poliklinik
terkadi Insiden diterima cek serah terima
Kesalahan obat dari farmasi ke
pemberian Obat poliklinik
18 Pasien 4 1 4 Sedang melakukan
Resiko kesalahan komunikasi terkait
Poliklinik
identifikasi Pasien Risiko dapat identiftas beserta
dengan nama sama diterima alamat
19 Resiko Pasien 4 2 8 Bermakna Melakukan doubel
terkadi Insiden cek serah terima
Poliklinik
Kesalahan Risiko dapat obat dari farmasi ke
pemberian Obat diterima poliklinik
INFEKSI
20 Tertusuk benda Petugas 1 2 2 Rendah Resiko dapat Patuhi SOP PPI
tajam diterima
FASILITAS
21 Kegagalan suplai Pasien, 2 2 4 Sedang Resiko dapat UPS pada alat, IPSRS
listrik Fasilitas diterima pemeliharaan
22 Kekerasan Petugas 1 2 2 rendah Resiko dapat Petugas jaga Bagian
diterima keamanan, SOP umum,
dipatuhi YANMED
23 Kehilangan/ Pasien 3 3 9 Sedang Resiko dapat Himbauan penjagaan Bagian
pencurian diterima barang, CCTV, Patroli Umum
satpam
24 Peralatan belum Pasien 3 5 15 Tinggi Resiko dapat Kontrak kalibrasi, IPSRS
terkalibrasi diterima Pengawasan berkala
25 Kerusakan ECG Pasien 3 4 12 Sedang Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
n risiko peralatan secara
berkala 6 bln sekali
26 Kerusakan alat tensi Kesalahan 3 3 9 Sedang Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
meter diagnosa n risiko peralatan secara
berkala 1 th sekali
STAF
27 Resiko tertusuk Petugas 2 1 2 Rendah Risiko dapat Vaksinasi hepatitis B Penjab
jarum diterima kepada petugas, rawat
Resosialisasi SPO jalan,
penanganan paska Komite
pajanan benda PPI,
 tajam/bahan Diklat, K3
infeksius, SPO RS
menyuntik yang
aman, monitoring
kepatuhan dalam
menjalankan SPO
pengelolaan benda
tajam
28 Resiko terpapar Petugas 2 1 2 Rendah Risiko dapat Resosialisasi SPO Komite
cairan tubuh pasien diterima penggunaan APD, PPI,
monitoring Penjab
ketersediaan dan Rawat
kepatuhan Jalan
penggunaan APD
pada petugas,
Monitoring hand
hygiene,
pemeriksaan
kesehatan berkala
BANGSAL RAWAT INAP
PASIEN
29 Kemungkinan Kerugian 1 4 4 Sedang Resiko dapat Monitoring RUANG
pasien jatuh dari pada paien diterima RAWAT
bed  INAP
30  Risiko kesalahan Perawatan 2 3 6 sedang Resiko dapat Sosialisasi Doubel RUANG
pemberian obat pasien diterima cek RAWAT
dikarenakan INAP
kurangnya double
cek antara petugas
farmasi dan petugas
perawat
31 Resiko syok Pasien 2 5 10 Bermakna Mengendalika melakukan edukasi RUANG
Hipovolemik akibat n risiko ke pasien dan RAWAT
perdarahan keluarga INAP
32 Defisit informasi Pasien 4 1 4 Sedang Mengendalika melakukan edukasi RUANG
terkait nutrisi pada n risiko ke pasien dan RAWAT
pasien pasca keluarga INAP
persalinan
33  Resiko kesalahan Pasien 1 4 4 Sedang Risiko dapat monitor RUANG
penempelan rekam diterima pelaksanaan harian RAWAT
medis hasil INAP
pemeriksaan
penunjang
34  Risiko tidak Pasien 4 2 8 Bermakna Risiko dapat patuhi SPO yang ada RUANG
lengkapnya obat / diterima RAWAT
alkes ketika ada INAP
pasien emergensi
35  Risiko tertusuk Pasien 1 2 2 Rendah Risiko dapat patuhi SPO yang ada
RUANG
jarum bekas pasien diterima RAWAT
INAP
36  Risiko pasien Pasien 1 2 2 Rendah Risiko dapat koordinasi dengan RUANG
terpleset dikamar diterima CS RAWAT
mandi INAP
37 Risiko pasien jatuh Pasien 1 2 2 Rendah Risiko dapat Risiko Jatuh  RUANG
karena bed diterima RAWAT
 pengaman pasien INAP
rusak
38 Risiko dekubitus Pasien 1 2 2 Rendah Risiko dapat Pengendalian Risiko RUANG
padapasien post diterima Infeksi RAWAT
operasi dengan INAP
minim mobilisasi
39 Risiko kesalahan Pasien 2 2 4 Sedang Mengendalika Risiko terkait sistem RUANG
pemberian obat n risiko manajemen obat RAWAT
karena kesalahan INAP
penulisan dosis
pada E-prescrebing
40 Risiko komplain Pasien 1 1 1 Rendah risiko dapat Risiko fasilitas dan RUANG
pasien pada AC diterima peralatan RAWAT
rusak INAP
41 Risiko penyebaran Pasien 1 2 2 Rendah Risiko dapat Pengendalian Risiko RUANG
infeksi karena diterima Infeksi RAWAT
sensor handrub INAP
dispenser rusak dan
tidak peka 
42 Risiko akibat dokter Pasien 2 3 6 Sedang Risiko dapat Pengendalian Risiko RUANG
anestesi tidak diterima Infeksi RAWAT
visitepada operasi INAP
elektif 
43 Resiko tertundanya Pasien 3 4 12 Bermakna Risiko dapat Monitoring Kesiapan RUANG
pemberian terapi diterima Troli emergency RAWAT
dan tindakan pada INAP
kondisi emergency
44 Resiko petugas dan Pasien 2 5 10 Bermakna Risiko dapat Merawat pasien TBC RUANG
pasien terpapar diterima di ruang perawatan RAWAT
Tuberculosis yang biasa INAP
disebabkan karena
ketidaktepatan
penempatan pasien
TBC
45 Risiko alat medis Pasien 3 3 9 Bermakna Risiko dapat Monitoring kesiapan RUANG
(suction,oksigen diterima alat medis RAWAT
mobile,syiring INAP
pum)tidak siap saat
akan digunakan.
46 Risiko petugas Pasien 2 4 8 Bermakna Risiko dapat Memberian injeksi RUANG
tertusuk jarum  diterima RAWAT
INAP
47 Resiko pasien jatuh Pasien 2 4 8 Bermakna Risiko dapat Pelaksanaan RUANG
diterima monitoring pasien RAWAT
jatuh INAP
48 Risiko Pasien tidak Pasien 2 2 4 Sedang Risiko diterima Pemasangan papan RUANG
puasa persiapan puasa RAWAT
operasi INAP
49 Risiko Nurse call Pasien 2 2 4 Sedang Risiko diterima Koordinasi dengan RUANG
tidak berfungsi IPSRS /bulan dalam RAWAT
maintenen Ners Call INAP
50 Kebocoran flabot Pasien, 2 4 8 Bermakna Risiko dapat SPO pengemasan RUANG
obat kemotherapy  staff diterima flabot obat RAWAT
kemotherapy INAP
51 Risiko Area Operasi Pasien 5 5 25 Tinggi Mengendalika Koordinasi dengan RUANG
 belum ditandai oleh n risiko Tim Resiko RAWAT
Operator INAP

52 Risiko Petugas Pasien 4 4 16 Tinggi Mengendalika Koordinasi dengan RUANG

terpapar cairan n risiko Tim Resiko RAWAT
tubuh pasien INAP

53  Risiko terjadi infeksi Pasien 2 1 2 Rendah Mengendalika Patuhi SPO yang ada RUANG
daerah n risiko RAWAT
suntikan(abses,infek INAP
si,aliran
darah,plebitis)pada
pasien
54 Risiko terjadi Pasien 3 5 15 Tinggi Mengendalika Patuhi SPO yang ada RUANG
paparan radiasi obat n risiko RAWAT
kemotherapi oleh INAP
keluarga
pasien,petugas
kesehatan,pengunju
ng 
55 Risiko obat Pasien 2 1 2 Rendah Mengendalika Patuhi SPO yang ada RUANG
kemotherapi habis n risiko RAWAT
tidak tepat waktu INAP
dalam pemakaian
infus pump 
56 Pasien Jatuh Pasien 4 4 16 Tinggi Mengendalika Patuhi SPO yang ada RUANG
n risiko RAWAT
INAP
57 Kesalahan Pasien 3 2 6 Sedang Mengendalika Patuhi SPO yang ada RUANG
Pemberian Obat n risiko RAWAT
INAP
58 Resiko pasien jatuh Pasien 2 3 6 Sedang Mengendalika Edukasi pasien dan RUANG
dari tempat tidur n risiko keluarga terkait RAWAT
pengaman tempat INAP
tidur
59 Resiko phlebitis Pasien 4 2 8 Bermakna Mengendalika Patuhi SPO yang ada RUANG
pada pasien n risiko RAWAT
terpasang iv kateter INAP
60 Resiko Pasien 3 5 15 Tinggi Mengendalika Patuhi SPO yang ada RUANG
keterlambatan n risiko RAWAT
penangan pasien INAP
code blue
61 Pasien jatuh ketika Pasien 4 4 16 Tinggi Mengendalika Pengadaan stiker RUANG
berjalan dari bed n risiko peringatan RAWAT
psaien menuju INAP
kamar mandi
62 Kesalahan Pasien 4 4 16 Tinggi Mengendalika membrikan label ada RUANG
memasukkan obat n risiko spuit injeksi RAWAT
injeksi INAP
63 Risiko pasien jatuh Pasien 4 4 16 Tinggi Mengendalika Pastikan pengaman RUANG
n risiko bed terpasang RAWAT
INAP
64 Risiko cidera Pasien 3 3 9 Bermakna Mengendalika melibatkan keluarga RUANG
restrain n risiko dalam pengawasan RAWAT
INAP
65 Resiko kesalahan pasien 2 3 6 Sedang Mengendalika doubel cek RUANG
penempelan rekam n risiko RAWAT
medis hasil INAP
pemeriksaan
penunjang
66 Risiko tidak Pasien 2 2 4 Sedang Mengendalika doubel cek RUANG
lengkapnya obat / n risiko RAWAT
alkes ketika ada INAP
pasien emergensi
67 Risiko tertusuk Karyawan 3 4 12 Bermakna Mengendalika Edukasi pengelolaan RUANG
jarum bekas pasien n risiko benda tajam RAWAT
INAP
68 Risiko air meluap Fasilitas 2 2 4 Sedang Mengendalika   RUANG
masuk ke ruang n risiko RAWAT
perawatan INAP
69 keterlambatan Pasien 4 3 12 Bermakna Mengendalika Koordinasi dengan RUANG
pelayanan n risiko farmasi untuk RAWAT
pemberian obat dari keefektifan INAP
farmasi pelayanan obat
70 Penghaman tempat Pasien 4 3 12 Bermakna Mengendalika koordinasi dengan RUANG
tidur yang tidak n risiko keluarga terkait RAWAT
terpasang dengan kepatuhan peraturan INAP
benar
71 risiko ketidak Pasien 4 3 12 Bermakna Mengendalika peningkatan skill RUANG
tepatan teknik n risiko petugas RAWAT
pengambilan INAP
sampel darah
72 Salah suntik Pasien 2 1 2 Rendah Mengendalika Dobel cek saat akan RUANG
n risiko memasukan obat RAWAT
INAP
73 Resiko plebitis Pasien 3 2 6 Sedang Mengendalika  Redresing tiap 2 hari RUANG
n risiko sekali RAWAT
INAP
74 Resiko ISK Pasien 2 2 4 Sedang Mengendalika  Ganti balut kateter RUANG
n risiko setiap hari RAWAT
INAP
75  Risiko aspirasi Pasien 1 1 1 Rendah Mengendalika  Dobel cek saat RUANG
n risiko pengecekan ngt RAWAT
sudah benar2 masuk INAP
lambung atau tidak
76  Resiko infeksi pada Pasien 2 2 4 Sedang Mengendalika  Ganti balut RUANG
daerah operasi n risiko dilakukan setiap hari RAWAT
meskipun tidak INAP
rembes
INFEKSI
77 Risiko IDO (Infeksi Pasien 3 3 9 Bermakna Risiko dapat Melakukan pelatihan Kabid
Daerah Operasi) diterima pencegahan IDO, Keperawa
Penerapan bundles tan,
IDO, Audit bundles Komite
IDO PPI, Diklat
78 Risiko ISK (Infeksi Pasien 3 3 9 Bermakna Risiko dapat Melakukan pelatihan Kabid
Saluran Kemih) diterima pencegahan ISK Keperawa
Penerapan bundles tan,
ISK, Audit bundles Komite
ISK PPI, Diklat
79 Risiko IADP (Infeksi Pasien 1 3 3 Rendah Risiko dapat Melakukan pelatihan Kabid
Aliran Darah Primer) diterima pencegahan IADP, Keperawa
Penerapan bundles tan,
IADP, Audit bundles Komite
IADP PPI, Diklat
80 Risiko Phlebitis Pasien 4 3 12 Tinggi Risiko dapat Melakukan pelatihan Kabid
diterima “Best Practice IV Keperawa
Therapy and tan,
Healthcare Worker Komite
Safety”, melakukan PPI, Diklat
monitoring
kepatuhan hand
hygiene
81 Risiko terjadi infeksi Pasien 3 3 9 Bermakna Risiko dapat Melakukan pelatihan Diklat,
daerah suntikan diterima pencegahan Komite
(abses, infeksi aliran phlebitis, IADP PPI
darah, phlebitis)
pada pasien
82 Risiko petugas Petugas 2 2 4 Sedang Risiko dapat Resosialisasi SPO Penjab
terpapar cairan diterima penggunaan APD, Rawat
tubuh (darah) monitoring Inap,
pasien ketersediaan dan Komite
kepatuhan PPI
penggunaan APD
pada petugas,
Monitoring hand
hygiene
83 Risiko pasien terjadi Pasien 2 4 8 Bermakna Risiko dapat Melakukan pelatihan Kabag
infeksi MDRO, ESBL diterima terkait pedoman Rawat
oleh karena penggunaan Inap,
pemakaian antibiotic rasional, Penjab
antibiotik yang tidak Patuhi SPO Rawat
rasional Inap,
84 Risiko pasien terjadi Pasien 1 2 2 Rendah Risiko dapat Melakukan pelatihan Penjab
infeksi daerah diterima pencegahan IDO, Rawat
operasi karena tidak Edukasi, Penerapan Inap,
melakukan bundle bundles IDO, Audit Diklat,
IDO bundle IDO Komite
PPI
85 Risiko pasien terjadi Pasien 2 4 8 Bermakna Risiko dapat Melakukan Pelatihan Penjab
infeksi saluran diterima pencegahan ISK Rawat
kemih karena karena pemakaian Inap,
pemakaian kateter kateter, Penerapan Diklat,
bundle ISK, Audit Komite
bundle ISK PPI
86 Risiko pasien terjadi Pasien 2 4 8 Bermakna Risiko dapat Melakukan pelatihan Komite
cross infection yang diterima penerapan PPI,
di transmisikan oleh kewaspadaan Penjab
petugas kesehatan, standar dan Rawat
keluarga pasien, kewaspadaan isolasi, Inap
pengunjung, monitoring
lingkungan pasien kepatuhan hand
hygiene pada
petugas
87 Risiko pasien terjadi Pasien 2 4 8 Bermakna Risiko dapat Monitoring Kabag
diare karena infeksi diterima kepatuhan hand Rawat
 Clostridium difficile hygiene, edukasi Inap
disebabkan oleh pedoman
pemakaian penggunaan
antibiotik antibiotik rasional
cefalosporin jangka
panjang
88 Risiko petugas Petugas 2 3 6 Sedang Risiko dapat Melakukan pelatihan Kabag
tertusuk jarum diterima PPI Dasar terkait Rawat
bekas pakai Pengelolaan limbah Inap,
dan penanganan Penjab
paska pajanan Rawat
Inap,
89 Risiko petugas tidak Pasien 2 3 6 Sedang Risiko dapat Melakukan Pelatihan Komite
melakukan diterima PPI terkait PPI
kebersihan Kebersihan Tangan
tangan/tidak aseptic dan Pungsi lumbal
saat tindakan lubal
pungsi/intra tekal
90 Risiko petugas tidak Petugas, 3 3 9 Bermakna Risiko blm Melakukan pelatihan Komite
menggunakan APD Pasien, dapat diterima PPI Dasar terkai PPI
saat tindakan penggunaan APD Keperawa
lumbal pungsi/intra sesuai indikasi tan
tekal
91 Pencampuran obat Pasien 2 2 4 Sedang Risiko dapat Pelatihan Ka. Ins
dilakukan oleh diterima pencampuran obat Farmasi
petugas yang belum IV admixture Keperawa
kompeten tan
92 Risiko petugas tidak Pasien 3 3 9 Bermakna Risiko dapat Melakukan pelatihan Penjab
melakukan diterima PPI Dasar terkait Ruangan
kebersihan tangan Kebersihan tangan
saat pemberian dan cara menyuntik
suntikan yang aman

93 Risiko petugas Petugas 3 3 9 Bermakna Risiko dapat Melakukan Pelatihan Penjab

melakukan diterima PPI Dasar terkait ruangan
recapping menyuntik yang
aman
94 Tidak adanya Pasien 2 4 8 Bermakna Risiko dapat Menunjuk PIC Penjab
petugas yang diterima Petugas yang ruangan
melakukan melakukan
monitoring suhu, monitoring suhu dan
kelembaban, kelembapan serta
tekanan yang sesuai tekanan ruangan
standar di ruang yang sesuai standar
isolasi tekanan
positif
95 Risiko petugas Petugas 1 1 1 Rendah Risiko dapat Edukasi hand Penjab
tertular penyakit diterima hygiene dan ruangan,
pasien di ruang penggunaan APD Komite
isolasi karena tidak sesuai indikasi, PPI
melakukan Patuhi SPO
kebersihan tangan
dan tidak pakai APD
96 Risiko keluarga Keluarga 2 4 8 Bermakna Risiko dapat Vaksinas Hepatitis B, Komite
pasien, pengunjung pasien, diterima Edukasi penanganan PPI, SDI,
 tertular penyakit Pengunjun paska pajanan benda K3 RS
pasien di ruang g tajam, pengelolaan
isolasi karena tidak limbah benda tajam,
melakukan Patuhi SPO,
kebersihan tangan penggunaan APD
dan tidak pakai APD pada petugas
97 Tidak ada Petugas, 3 3 9 Bermakna Risiko blm Melakukan pelatihan Ka Bag
perencanaan Pasien, dapat diterima dan simulasi KLB Rawat
mengenai KLB Pengunjun InapDiklat
(Kejadian Luar g , Komite
Biasa) PPI
98 Risiko terpapar Petugas 2 2 4 Sedang Risiko dapat Resosialisasi SPO Penjab
bahan infeksius dari diterima penggunaan APD, ruangan,
pasien di ruang monitoring Komite
isolasi ketersediaan dan PPI
kepatuhan
penggunaan APD
pada petugas,
Monitoring hand
hygiene,
pemeriksaan
kesehatan berkala
99 Risiko udara Pasien, 3 3 9 Bermakna Risiko dapat Monitoring tekanan Penjab
tercemar Petugas diterima udara ruangan Ruangan,
mikroorganisme Komite
infeksius karena PPI, Ka
tekanan udara IPSRS
negatif tidak
berfungsi
100 Risiko udara Petugas, 3 3 9 Bermakna Risiko dapat Monitoring Sanitasi
ruangan isolasi Pasien diterima pembersihan
tercemar ruangan secara rutin,
mikroorganisme Pemeriksaan mikro
jumlahnya melebihi udara ruang isolasi
standar tekanan negative
secara berkala
101 Tidak adanya Pasien, 1 3 3 Rendah Risiko dapat Menunjuk PIC Penjab
petugas yang Petugas diterima petugas yang ruangan
melakukan melakukan
monitoring suhu, monitoring suhu,
kelembaban, kelembaban,
tekanan yang sesuai tekanan sesuai
standar di ruang standar
isolasi tekanan
negatif
FASILITAS
102 Kehilangan/ Pasien, 2 4 8 Bermakna Resiko dapat CCTV, Patroli, Almari Bagian
pencurian Petugas, diterima barang umum
Pengunjun
g
103 Komplain/ Petugas 2 4 8 Bermakna Resiko dapat Patuhi SOP, Penjab
Pelecehan diterima Pendamping kerja perawata
n
104 Kekerasan/pasien Petugas 2 4 8 Bermakna Resiko dapat Patuhi SOP Humas
mengamuk diterima
105 Kegagalan listrik Pasien, 1 2 2 Rendah Resiko dapat Baterai di peralatan IPSRS
Petugas diterima
106 Kegagalan suplai air Pasien, 2 4 8 Bermakna Resiko dapat Tandon IPSRS
Petugas, diterima
Pengunjun
g
107 Kegagalan gas Pasien 2 4 8 Bermakna Resiko dapat Portable/mobile IPSRS
medik diterima
108 Kerusakan peralatan Pasien 2 4 8 Bermakna Resiko dapat Pemeliharaan rutin, IPSRS
diterima Kalibrasi
109 Kebakaran Pasien, 3 6 18 Tinggi Resiko dapat APAR, Smoke/head IPSRS
Petugas, diterima detektor, fire alarm,
tangga darurat
110 Pasien terjatuh Pasien, 2 4 8 Bermakna Resiko dapat Pengaman bed,IPSRS,
Petugas diterima tanda khusus Keperawa
tan
111 Bunuh diri Petugas, RS 3 6 18 Tinggi Perlu Pendamping pasien, Perawata
komitmen pengawasan n, Bagian
manajemen khusu/CCTV umum
112 Kerusakan alat Pasien 3 3 9 Sedang Mengendalika Pemeliharaan secara IPSRS
suction pump n risiko berkala 6 bln sekali
113 Kerusakan blood Pasien 3 3 9 Sedang Mengendalika Pemeliharaan secara IPSRS
warmer terluka n risiko berkala 6 bln sekali
114 Kerusakan Bed Tidak 2 3 6 Rendah Mengendalika Pemeliharaan secara IPSRS
pasien signifikan n risiko berkala 1 th sekali
STAF
115 Risiko Petugas Petugas 4 4 16 Tinggi Risiko Petugas Patuhi SPO, APD SDI
terpapar cairan terpapar
tubuh pasien cairan tubuh
pasien
116 Risiko petugas Petugas 2 4 8 Bermakna Resiko dapat Patuhi SPO, APD PPI, SDI
tertusuk jarum diterima
117 Risiko terjadi Petugas 3 5 15 Tinggi Resiko dapat Patuhi SPO, APD SDI
paparan radiasi obat diterima
kemotherapi oleh
keluarga
pasien,petugas
kesehatan,pengunju
ng
118 Kekerasan Petugas 1 2 2 Rendah Yanmmed
, Bagian
umum
119 Stress Petugas 2 2 4 Rendah Yanmmed
, Bagian
umum
120 Tertular penyakit Petugas 2 3 6 Rendah SDI
KAMAR BERSALIN
PASIEN
209 Insiden atresia ani Pasien 4 3 12 Tinggi Risiko dapat Pelaksanaan Penjab
tidak teridentifikasi diterima pelayanan Bayi Baru Kamar
Lahir sesuai SPO bersalin
210 Risiko tertusuk Petugas 5 5 25 Tinggi Risiko dapat Penggunaan APD, Penjab
jarum saat heacting diterima Pemberian tindakan Kamar
perineum sesuai dengan SPO Bersalin
Asuhan Persalinan
 Normal
211 Risiko polidactily Pasien 4 3 12 Tinggi Risiko dapat Pelaksanaan Penjab
tidak terdeteksi diterima pelayanan Bayi Baru kamar
Lahir sesuai dengan Bersalin
SPO
INFEKSI
212 Risiko terjadi infeksi Pasien 2 3 6 Sedang Risiko dapat Melakukan pelatihan Diklat,
daerah suntikan diterima pencegahan Komite
(abses, infeksi aliran phlebitis, IADP PPI
darah, phlebitis)
pada pasien
213 Risiko petugas Petugas 1 2 2 Rendah Risiko dapat Resosialisasi SPO Penjab
terpapar cairan diterima penggunaan APD, Kamar
tubuh (darah) monitoring Bayi dan
pasien ketersediaan dan Kamar
kepatuhan Bersalin,
penggunaan APD Komite
pada petugas, PPI
Monitoring hand
hygiene
214 Risiko petugas Petugas 4 2 8 Bermakna Risiko dapat Resosialisasi SPO Penjab
tertusuk jarum diterima penanganan paska Kamar
pajanan benda Bayi dan
tajam/bahan Kamar
infeksius, SPO Bersalin,
menyuntik yang Komite
aman, monitoring PPI, SDI,
kepatuhan dalam K3 RS
menjalankan SPO
pengelolaan benda
tajam
215 Risiko pasien terjadi Pasien 2 1 2 Rendah Risiko dapat Melakukan pelatihan Penjab
infeksi daerah diterima pencegahan IDO, Kamar
operasi karena tidak Edukasi, Penerapan Bayi dan
melakukan bundle bundles IDO, Audit Kamar
IDO bundle IDO Bersalin ,
Diklat,
Komite
PPI
FASILITAS
216 Kegagalan gas medis Pasien 2 4 8 Tinggi Risiko dapat Penggunaan tabung IPSRS
O2 diterima oksigen transport
217 PKegagalan gas Pasien 2 4 8 Tinggi Risiko dapat Penggunaan tabung IPSRS
Medis Udara tekan diterima udara tekan
transport
218 Kegagalan suply air Pasien dan 2 2 4 Sedang Risiko dapat IPSRS
petugas diterima Sumber air artesis
219 Kegagalan suply Pasien dan 3 2 6 Sedang Risiko dapat UPS untuk inkubator IPSRS
listrik petugas diterima statis
220 Penculikan Pasien, 4 4 16 Tinggi Risiko dapat CCTV, Pengaman Bagian
/pencurian bayi Petugas diterima jendela/tralis, akses umum
khusus, pos satgam
jaga
221 Kerusakan inkubator Pasien 3 4 12 Tinggi Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
meninggal n risiko berkala 6 bln sekali
222 Kerusakan infant Pasien 3 4 12 Tinggi Mengendalika IPSRS
warmer terluka/ter n risiko Pemeliharaan
bakar berkala 6 bln sekali
223 Kerusakan alat Cpap Pasien 4 4 16 Tinggi Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
meninggal n risiko berkala 4 bln sekali
224 Kegagalan sistem Pasien dan 2 2 4 Rendah Risiko dapat Penggunaan lampu IPSRS
listrik petugas diterima emergensi
225 Kegagalan sistem Pasien dan Rendah Risiko dapat Penyediaan genset IPSRS
suply listrik petugas 2 2 4 diterima pusat
226 Kegagalan Sistem Petugas 2 2 4 Rendah Risiko dapat Penyediaan UPS IPSRS
data /IT diterima pada komputer
227 Kegagalan system Petugas 2 4 8 Tinggi Risiko dapat Penggunaan IPSRS
Data/IT diterima komunikasi darurat
dengan whatsapp
228 Kegagalan sistem Pasien dan 2 2 4 Rendah Risiko dapat Penggunaan IPSRS
tata udara petugas diterima jendela/kipas angin
229 Kegagalan Sistem Pasien dan 2 3 6 Sedang Risiko dapat Penggunaan tangga IPSRS
angkut vertikal Petugas diterima darurat dengan
bantuan petugas
230 Kegagalan Sistem Pasien 2 4 8 Tinggi Risiko dapat Penyediaan tabung IPSRS
gas medis diterima oksigen
231 Kerusakan vaccum Pasien 3 3 9 Sedang Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
extrator n risiko berkala 6 bln sekali
232 Kesalahan 3 3 9 Sedang Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
Kerusakan USG diagnosa n risiko berkala 6 bln sekali
STAF
233 Terpeleset petugas 2 1 2 Sedang Resiko dapat Lantai selalu bersih SDI
diterima dan kering
234 Di pukul keluarga / petugas 3 2 6 Sedang Resiko dapat Bekerja sama dengan SDI
pasien diterima scurity
235 Kecelakaan lalu petugas 2 3 6 Sedang Resiko dapat Kecepatan dalam SDI
lintas saat diterima batas aman,
berangkat, pulang perlengkapan
kerja berkendara
236 Tersengat listrik petugas 2 1 2 Sedang Resiko dapat Bekerja sesuai SPO SDI
diterima
237 Tertular penyakit petugas 3 3 9 Sedang Resiko dapat Memaki APD, SDI
diterima pemeriksaan
kesehatan berkala
238 Terinfeksi petugas 3 3 9 Sedang Resiko dapat Memakai APD, SDI
kuman/virus diterima vaksin
LABORATORIUM
PASIEN
239 Keterlambatan Pasien 2 2 4 Sedang Mengurangi Pengaturan Shift,cek Ka. Ins.
penyerahan hasil list serah terima Laborat
240 Ketepatan Pasien 5 5 25 Tinggi Mengurangi Patuhi SPO Ka. Ins.
Identifikasi pasien Laborat
INFEKSI
241 Risiko petugas Petugas 3 1 3 Rendah Mengurangi Patuhi SPO, APD Ka. Ins.
terpapar pajanan Laborat
bahan infeksius
berbahaya/
spesimen tumpah
242 Risiko sampel Pasien 2 1 2 Rendah Mengurangi Resosialisasi SPO Ka. Ins.
terkontaminasi Pemeriksaan sampel, Laborat
 karena kesalahan Patuhi SPO
wadah penampung
243 Risiko petugas Petugas 2 2 4 Sedang Mengurangi Fire alarm, Ka. Ins.
terpercik aerosol, Smoke/head Laborat
droplet, infeksi detektor, APAR,
airborne Pelatihan
FASILITAS
244 Kebakaran Petugas, 2 3 6 Sedang Menghindari Fire alarm, K3RS
Pasien, Smoke/head
Peralatan detektor, APAR,
Pelatihan
245 Kerusakan Ketidak 3 3 9 Sedang Mengendalika Pemeliharaan Kainst
Centrifuge tepatan n risiko berkala 4 bln sekali, Laborat,
hasil QC alat harian IPSRS
246 Kerusakan Blood Kesalahan 3 4 12 Tinggi Mengendalika Pemeliharaan Kainst
analizer diagnosa n risiko berkala 4 bln sekali, Laborat,
QC alat harian IPSRS
247 Kerusakan almari Kerusakan 3 4 12 Tinggi Mengendalika Pemeliharaan Kainst
pendingin darah material n risiko berkala 6 bln sekali, Laborat,
QC alat harian IPSRS
248 Limbah sample Pasien 2 2 4 Sedang Menghindari Patuhi SOP, Edukasi Kainst
darah Laborat
249 Kegagalan suplai air Pasien, 2 2 4 Sedang Menghindari Tandon IPSRS
Petugas
250 Kegagalan listrik Pasien, 2 3 6 Sedang Menghindari Back up UPS, Genset IPSRS
Petugas,
Peralatan
251 Kerusakan reagent Petugas 1 2 2 Rendah Menghindari SOP penyimpanan, Kainst
Sistem penggunaan laborat
252 Kerusakan sistem Petugas, 2 2 4 Sedang Menghindari Sistem bak kontrol, IPSRS
plumbing Lingkungan Pengontrolan rutin
STAF
253 Tertular penyakit Petugas 2 2 4 Sedang Mengurangi APD,tambahan SDI
makanan,pemeriksa
an berkala,vaksinasi
254 Risiko petugas Petugas 1 3 3 Rendah Mengurangi Resosialisasi SPO KaInst
tertusuk jarum Penanganan paska Laborat,
pajanan, SPO Komite
Pengelolaan Limbah PPI
benda tajam, Patuhi
SPO
RADIOLOGI
PASIEN
255 Pasien terjatuh Pasien, 2 2 4 Rendah Resiko dapat Pengaman bed, IPSRS,
Petugas diterima tanda khusus Keperawa
tan
256 Keterlambatan Pasien 2 2 4 Sedang Mengurangi Pengaturan Shift,cek Ka. Ins.
penyerahan hasil list serah terima Radiologi
257 Paparan radiasi Petugas, 2 3 6 Sedang Resiko dapat APD, Penggunaan K3RS,
Pasien, diterima OSL/TLD, Kainst
Pengunjun Penganturan jam Radiologi
g kerja, Standart ruang
258 Ketepatan Pasien 5 5 25 Tinggi Mengurangi Patuhi SPO Ka. Ins.
Identifikasi pasien Radiologi
INFEKSI
259 Tertular penyakit Petugas 2 2 4 Rendah Resiko Dapat APD, Tambahan SDI
Diterima makanan,
Pemeriksaan
berkala, Vaksinasi
FASILITAS
260 Habisnya masa Petugas, 2 2 4 Rendah Mengendalika Kontrak kalibrasi IPSRS
kalibrasi alkes Pasien n berkala, Pengecekan
261 Kegagalan tataudara Peralatan, 2 2 4 Rendah Mengendalika Pemeliharaan rutin, Sanitasi
Pasien, n pengontrolan suhu
Petugas
262 Keterlambatan Petugas, 2 2 4 Rendah Mengendalika MOU prioritas Pengadaa
suplai film Pasien n n, Kainst
Radiologi
263 Perijinan habis Petugas, RS 2 1 2 Rendah Mengendalika Warning sistem IPSRS,
n perijinan, Daftar Kainst
perijinan Radiologi
264 Hasil uji tidak sesuai Pasien, 2 2 4 Rendah menghindari Pemeliharaan rutin IPSRS
Petugas
265 Kerusakan X Ray Pasien 3 3 9 Sedang Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
n risiko berkala 6 bln sekali,
QC alat harian
267 Kerusakan CT Scan Pasien 4 4 16 Tinggi Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
terluka n risiko berkala 6 bln sekali,
QC alat harian
68 Kegagalan listrik Pasien, 2 3 6 Sedang Menghindari Back up UPS, Genset IPSRS
Petugas,
Peralatan
269 Kebakaran Petugas, 2 3 6 Sedang Menghindari Fire alarm, K3RS
Pasien, Smoke/head
Peralatan detektor, APAR,
Pelatihan
270 Banjir Petugas, 3 3 9 Tinggi Menghindari Folder pompa, IPSRS
Pasien, saluran drainase,
Pengunjun tanggul
g,
271 Kegagalan genset Peralatan, 3 3 9 Tinggi Mengendalika Pemeliharaan, uji IPSRS
Pasien, n beban, Servise rutin
Petugas
STAF
272 Tertusuk benda Petugas 1 2 2 Rendah Resiko dapat Patuhi SOP PPI
tajam diterima
273 Kesalahan Pasien 2 3 6 Sedang Resiko dapat Pelatihan, Diklat
mengoperasionalka diterima Freshtraining
n alat
274 Petugas tidak bisa Pasien 2 3 6 Sedang Resiko dapat Training, Petunjuk IPSRS
mengoperasionalka diterima pemakaian
n peralatan
275 Paparan radiasi Petugas, 2 3 6 Sedang Resiko dapat APD, Penggunaan K3RS,
Pasien, diterima OSL/TLD, Kainst
Pengunjun Penganturan jam Radiologi
g kerja, Standart ruang
REHABILITASI MEDIK
PASIEN
320 Penggunaan terapi Pasien, 2 2 4 Sedang menerima Pemantauan petugas Rehabilita
pemanas petugas dalam pemasangan si medik
 alat
321 Kesalahan Pasien, 2 2 4 Sedang menerima Pemantauan petugas Rehabilita
identifikasi pasien Petugas dalam identifikasi si medik
pasien
INFEKSI
322 Tertular penyakit Petugas, 2 2 4 Sedang Mentransfer Penggunaan APD Rehabilita
pasien si medik,
PPI
FASILITAS
323 Kegagalan listrik Petugas, 2 1 2 Rendah Mentransfer Pemeliharaan rutin Rehabilita
pasien si medik,
IPRS
324 Sengatan listrik Petugas, 2 2 4 Sedang Menerima Melakukan Rehab
pasien pengecekan sebelum Medik
dan sesudah
tindakan, patuhi SOP
325 Kerusakan Infrared Pasien 3 3 9 Sedang Mengendalika Pemeliharaan Rehab
theraphy terluka n risiko berkala 6 bln sekali Medik,
IPSRS
326 Kerusakan MWD Pasien 3 3 9 Sedang Mengendalika Pemeliharaan Rehab
terluka n risiko berkala 6 bln sekali Medik,
IPSRS
327 Kegagalan sistem Petugas, 3 2 6 Rendah Menerima Penyediaan tangga IPSRS
angkat angkut Pasien utama, pemeliharan
vertikal berkala
STAF
328 Komplain Petugas, 1 2 2 Rendah Mentransfer Mematuhi SOP, Rehabilita
pasien melakukan handling si medik,
complain Humas
329 Stress Petugas 1 2 2 Rendah menerima Rekreasi berkala Rehabilita
si medik,
SDI
KLINIK GIZI
PASIEN
330 Kesalahan Kerugian 2 2 4 Sedang Resiko dapat Check list serah Instalasi
pemberian diet pada diterima terima, patuhi Gizi
pasien dan Standar Prosedur
PUSKESMA Operasional
S
331 Terjadinya Kerugian 2 2  4 Sedang Resiko dapat Supervisi bagian Instalasi
kontaminasi benda pada diterima produksi,patuhi Gizi
asing pada makanan pasien dan Standar Prosedur
PUSKESMA Operasional
S
INFEKSI
332 Risiko makanan dan Pasien 1 2 2 Rendah Risiko dapat Monitoring Ka. Ins.
minuman diterima kepatuhan Hand Gizi,
terkontaminasi Hygiene, Komite
karena petugas penggunaan APD PPI
tidak melakukan pada petugas
kebersihan tangan
dan tidak memakai
APD
333 Risiko makanan dan Pasien 1 1 1 Rendah Risiko dapat Treatment untuk Kabag
minuman diterima membatasi jumlah Sanitasi
 terkontaminasi mikroorganisme
karena kualitas air pada air,
yang tercemar E.coli Pemeriksaan kualitas
air secara berkala
334 Risiko makanan dan Pasien 2 2 4 Sedang Risiko dapat Melakukan Kabag
minuman diterima koordinasi dengan Sanitasi,
terkontaminasi pihak ketiga (Nu Nu Pest
vektor (binatang Pest) untuk
serangga) pengendalian vektor
335 Risiko makanan dan Pasien 2 2 4 Sedang Risiko dapat Monitoring Kabag
minuman diterima pembersihan AC, Sanitasi
terkontaminasi monitoring
karena kualitas pembersihan rutin
udara yang tidak ruangan,
memenuhi standar Pemeriksaan kualitas
udara secara berkala
336 Risiko bahan Pasien 3 3 9 Bermakna Risiko dapat Monitoring suhu dan Ka.
makanan basah dan diterima kelembapan yang Instalasi
kering sesuai standar Gizi
terkontaminasi
mikroorganisme
karena suhu dan
kelembaban tidak
sesuai pada proses
penyimpanan
337 Risiko makanan dan Pasien 1 2 2 Rendah Risiko dapat Edukasi proses Ka.
minuman diterima wrapping makanan Instalasi
terkontaminasi dan minuman Gizi
udara karena proses
wrapping yang
terlalu lama
338 Risiko peralatan Pasien 1 2 2 Rendah Risiko dapat Edukasi petugas Ka.Instala
makan dan minum diterima tentang hand si Gizi
tercemar E.coli atau hygiene dan
terkontaminasi pemakaian APD saat
mikroorganisme bekerja
yang melebihi
standar
FASILITAS
339 Risiko terjatuh Petugas 3 2 6 Sedang Resiko dapat Lantai kasar, IPSRS,
diterima pembersihan rutin Sanitasi
340 Risiko terjadi Petugas, 3 3 9 Bermakna Perlu adanya Proteksi kebakaran, IPSRS
kebakaran Properti pengendalian APAR, Pelatihan,
Safety valve gas LPG
341 Risiko Kegagalan Petugas, 2 2 4 Sedang Resiko dapat Tandon Air, Isi ulang IPSRS
supplai air Pasien diterima
342 Risiko Kegagalan Petugas, 2 2 4 Sedang Resiko dapat Pengontrolan rutin IPSRS
supplai gas LPG Pasien diterima
343 Risiko Petugas 3 2 6 Sedang Resiko dapat Patuhi Standar IPSRS,
Terluka/Tergores diterima Prosedur Instalasi
Operasional Gizi
Penggantian mesin
untuk pemotongan
STAF
344 Risiko terpajan TB Petugas, 3 2 6 Sedang Risiko dapat Monitoring Ka. Bag
 Pengunjun diterima penempatan pasien Rawat
g TB di ruang isolasi Jalan dan
bertekanan negative, Unit
monitoring hand Khusus;
hygiene, Ka. Bag
ketersediaan dan Rawat
kepatuhan Inap,
penggunaan APD Komite
(masker N95) pada PPI
saat melayani dan
merawat pasien
dengan TB aktif
345 Risiko penggunaan Petugas, 2 3 6 Sedang Risiko dapat Monitoring Keperawa
APD tidak sesuai Pasien diterima ketersediaan dan tan,
indikasi kepatuhan Komite
penggunaan APD PPI
pada petugas, APD,
Patuhi SPO
penggunaan APD
FARMASI
PASIEN
346 Keterlambatan Pasien 5 5 25 Tinggi Mengurangi Pengaturan shift Farmasi
pelayanan
pemberian obat dari
farmasi
347 Ketepatan obat Pasien 3 3 9 Bermakna Menerima melakukan verifikasi Farmasi
yang diberikan ke obat pada seluruh
pasien proses
INFEKSI
348 Terjadi tumpahan Petugas, 3 1 3 Rendah Menerima Spill kit, Patuhi SOP Sanitasi,
B3 Lingkungan Laborat,
Farmasi
349 Kerusakan obat Pasien, 2 2 4 Rendah Menerima Pengaturan suhu, Farmasi
Petugas, RS patuhi SOP
penyimpanan
350 Paparan bahan Petugas, 2 2 4 Rendah Menerima APD, Standart Farmasi
berbahaya Lingkungan peralatan, Patuhi
SOP Kerja
FASILITAS
360 Tidak sesuai cara Petugas, 2 3 6 Sedang Menerima Audit berkala, Farmasi,
penyimpanan Bahan Pengecekan suhu Sanitasi
361 Keterlambatan Pasien, 2 2 4 Rendah Menerima MOU prioritas, SOP Farmasi
suplai reagent Petugas permintaan
362 Kehilangan Petugas, RS 2 2 4 Rendah Menerima Pembatasan akses, Farmasi
CCTV, Almari
penyimpanan
363 Tuntutan Petugas, RS 1 3 3 Rendah Menerima Patuti SOP kerja, Farmasi
Kewaspadaan obat
ditingkatkan
364 Akses orang tidak Bahan 2 2 4 Rendah Menerima Pembatasan akses Farmasi
bertanggungjawab masuk
365 Obat kadaluwarsa Pasien, RS 2 2 4 Rendah Menerima Stock opname Farmasi
bulanan, SOP
Penyimpanan dan
Stock
366 Keterlambatan Pasien 2 2 4 Rendah Menerima MOU prioritas, SPO Farmasi
reagent Stock Opname
367 Kehabisan filter Pasien 2 2 4 Rendah Menerima MOU Farmasi
368 Kerusakan alat BSC Petugas 3 3 9 Sedang Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
terluka n risiko berkala 6 bln sekali
369 Kerusakan alat Terapi yang 2 4 12 Tinggi Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
timbang analitik tidak tepat n risiko berkala 1 th sekali
370 Kerusakan cold Kerusakan 3 3 9 Sedang Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
chain vaksin obat n risiko berkala 4 bln sekali
STAF
380 Tertumpahnya obat Petugas 5 5 25 Tinggi Mengurangi Peningkatan Farmasi
kemoterapi saat kepatuhan staf
pencampuran terhadap SPO,
sitostatika peningkatan
ketelitian dalam
bekerja,
Pemeriksaan
kesehatan Berkala
381 Insiden tertusuk Petugas 4 3 12 Bermakna Mengurangi Peningkatan Farmasi
jarum saat kepatuhan staf
pencampuran terhadap SPO,
sediaan steril peningkatan
ketelitian dalam
bekerja
382 Tertular penyakit di Petugas 3 3 9 Bermakna Mengurangi Kepatuhan Farmasi
ruang isolasi penggunaan APD
dan cuci tangan,
Pemeriksaan
kesehatan Berkala
STERILISASI
INFEKSI
383 Tertular infeksi dari Petugas, 3 1 3 Rendah Dapat diterima Spill kit, Patuhi SOP Penanggu
alat terkontaminasi Lingkungan pembersihan alat ngjawab
cairan tubuh pasien CSSD
384 Terpajan benda Petugas 1 2 2 Rendah Dapat di APD, standart Penanggu
tajam/ tertusuk terima peralatan, patuhi ngjawab
jarum SOP Pengelolaan CSSD,
limbah benda tajam, KPPI, SDI,
resosialisasi SPO K3 RS
penanganan paska
ajanan benda tajam/
bahan infeksius
385 Proses sterilisasi Pasien 2 1 2 Rendah Dapat diterima Pemeliharaan Penjab
tidak tercapai berkala, service rutin CSSD,
mesin sterilisasi, IPSRS
Standart peralatan,
Patuhi SOP Kerja
386 Alat steril Pasien 3 1 3 Rendah Dapat diterima Monitor ceklist suhu, Penjab
terkontaminasikare kelembaban, CSSD, Ka
na suhu, pencahayaan di IPSRS,
kelembaban dan ruang penyimpanan kabag
pencahayaan di Sanitasi
ruang penyimpanan
tidak sesuai
387 Alat steril Pasien 1 1 1 Rendah Dapat diterima Pemeriksaan kualitas Kabag
 terkontaminasi udara berkala ² bulan Sanitasi,
karena sekalia, pelaksanan penjab
mikroorganisme pembersihan CSSD
udara di ruang steril rutinsesuai standar
melebihi standar
388 Alat steril Pasien 3 2 6 Sedang Dapat diterima Monitoring tekanan Penjab
terkontaminasi positif pada ruang CSSD,
karena ruang simpan, pemeriksaan Kabag
simpan tidak mikrobiologi alat sanitasi
bertekanan positif steril secara berkala
FASILITAS
389 Kegagalan air Mesin, 3 3 9 Tinggi Resiko Perlu Double RO, Tandon IPSRS
Pasien perhatian
manajemen
390 Kegagalan listrik Mesin, 2 3 6 Sedang Resiko dapat Back up genset IPSRS
Pasien diterima
400 Terpapar B3 Petugas 2 2 4 Rendah Resiko dapat APD, Patuhi SOP Penjab
diterima kerja CSSD
401 Tertular penyakit Petugas 2 2 4 Rendah Resiko dapat APD, Pemeriksaan SDI, K3RS
diterima kesehatan berkala
402 Kegagalan tataudara Pasien, 2 2 4 Rendah Resiko dapat Pemeliharaan rutin, IPSRS,
Petugas diterima Pengontrolan suhu Sanitasi
403 Hasil tidak steril Pasien 2 3 6 Sedang Resiko dapat Penggunaan PPI,
diterima indicator, Sanitasi
Pemeriksaan laborat
berkala
404 Tertusuk benda Petugas 2 2 4 Rendah Resiko dapat Apd, Patuhi SOP PPI, K3RS
tajam diterima kerja
405 Kerusakan mesin Pasien 3 3 9 Sedang Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
sterilisasi terluka n risiko berkala 6 bln sekali
406 Kerusakan mesin Tidak 2 3 6 Rendah Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
sealer signifikan n risiko berkala 1 th sekali
STAF
407 Insiden tertusuk Petugas 4 3 12 Sedang Mengurangi Peningkatan CSSD
jarum saat kepatuhan staf
pencucian alat kotor terhadap SPO,
peningkatan
ketelitian dalam
bekerja
408 Tertular penyakit Petugas 3 3 9 Bermakna Mengurangi Kepatuhan CSSD
penggunaan APD
dan cuci tangan,
Pemeriksaan
kesehatan Berkala
REKAM MEDIS & PENDAFTARAN
PASIEN
409 Kegagalan Pasien, 3 2 6 Sedang Menerima Komputer double, IT,Ka Inst
data/informasi Petugas Sistem back up data Rekam
Medis
410 Kesalahan identitas Pasien, 2 3 6 Sedang Menerima Komputerisasi, IT,Ka Inst
pasien Petugas Online sistem Rekam
Medis
FASILITAS
411 Kebakaran Petugas, 3 3 9 Tinggi Menghindari Pemeliharaan IPSRS,Ka
Pasien, peralatan, dan inst
 Pengunjun pengujian rutin Rekam
g, Medis
Fasilitas/ba
ngunan
412 Listrik padam Peralatan, 3 3 9 Tinggi Menghindari Back up genset, UPS IPSRS,Ka
pasien Inst
Rekam
413 Banjir Petugas, 3 3 9 Tinggi Menghindari Folder pompa, IPSRS
Pasien, saluran drainase,
Pengunjun tanggul
g,
414 Kerusakan server Petugas 3 2 6 Sedang Menerima Back up data, Sistem IT
manual
STAF
415 Kekerasan Petugas 1 2 2 Rendah Mengurangi Patuhi SOP kerja, IT, Humas
informasi/edukasi
416 Tertular penyakit Petugas 2 2 4 Rendah Mengurangi Pemeriksaan SDI,
kesehatan berkala, K3RS,Ka
Vaksin inst
Rekam
Medis
417 Radiasi Komputer Petugas 3 2 6 Sedang Menghindari APD,Pengaturan jam SDI,
kerja K3RS,Ka
inst
Rekam
Medis
JENAZAH
PASIEN
418 jenazah Terjatuh Petugas, 1 3 3 Rendah Risiko dapat Patuhi SPO kamar
Keluargapa diterima jenazah
sien
419 jenazah Tertukar Petugas, 1 3 3 Rendah Risiko dapat Patuhi SPO, kamar
Pasien diterima Ketepatan jenazah
identifikasi
INFEKSI
420 Risiko petugas Petugas 2 1 2 Rendah Risiko dapat Monitoring Penanggu
terpapar pajanan diterima kepatuhan Hand ng Jawab
infeksius Hygiene, Kamar
Penggunaan APD, Jenazah
serta SPO
Pemulasaran
Jenazah
421 Risiko keluarga Keluarga 1 1 1 Rendah Risiko dapat Edukasi kepada Penanggu
pasien terpapar pasien diterima pasien tekait risiko ng Jawab
pajanan infeksius paparan pajanan Kamar
infeksius, Monitoring Jenazah
ketersediaan dan
kepatuhan
penggunaan APD
pada keluarga pasien
FASILITAS
422 Tertular penyakit Petugas 2 2 4 Sedang Resiko dapat APD, Pemeriksaan K3RS, PPI,
diterima kesehatan berkala SDI
423 Kegagalan air Pasien, 2 2 4 Sedang Resiko dapat Tandon IPSRS
Petugas, diterima
 Pengunjun
g
424 Paparan bahan Petugas 1 2 2 Rendah Resiko dapat APD K3RS
kimia diterima
425 Terjatuh Petugas 2 3 6 Sedang Resiko dapat Lantai tidak licin, IPSRS
diterima Sepatu Both
STAF
426 Tabrakan Petugas, 2 3 6 Sedang Resiko dapat Licenci petugas, Bagian
Pasien, diterima Patuhi SOP kerja Umum
Pengantar
427 Tertular penyakit Petugas 2 2 4 Sedang Resiko dapat APD, Pemeriksaan K3RS, PPI,
diterima kesehatan berkala SDI
428 Kegagalan air Pasien, 2 2 4 Sedang Resiko dapat Tandon IPSRS
Petugas, diterima
Pengunjun
g
429 Paparan bahan Petugas 1 2 2 Rendah Resiko dapat APD K3RS
kimia diterima
430 Terjatuh Petugas 2 3 6 Sedang Resiko dapat Lantai tidak licin, IPSRS
diterima Sepatu Both
SARPRAS
FASILITAS
431 Risiko Insiden Pasien 2 3 6 Sedang Resiko dapat Tandon Unit
Kebakaran diterima sarpras
bangunan Non
medis
432 Risiko Insiden Pasien 4 3 12 Bermakna Resiko dapat Evakuasi ke tempat Unit
Kebanjiran diterima yang lebih tinggi sarpras
Non
medis
433 Risiko Insiden Pasien 3 2 6 Sedang Resiko dapat  Quality control Unit
Kegagalan suplai diterima sarpras
listrik / utility Non
medis
434 Risiko Insiden Pasien 2 2 4 Sedang Resiko dapat  Monitoring Unit
Kegagalan suplai diterima sarpras
Gas medic Non
medis
435 Risiko Insiden Pasien 2 2 4 Sedang Resiko dapat Monitoring Unit
Kegagalan suplai Air diterima sarpras
bersih Non
medis
436 Risiko Insiden Tata Pasien 2 2 4 Sedang Resiko dapat Monitoring Unit
udara ruang khusus. diterima sarpras
Non
medis
437 Risiko Insiden Alat Pasien 1 2 2 Rendah Resiko dapat Monitoring Sarpras
belum terkalibrasi diterima Medis
438 Insiden Terlambat Pasien 3 2 6 Sedang Resiko dapat Monitoring Sarpras
dilakukan diterima Medis
maintenance
439 Insiden Perbaikan Pasien 1 2 2 Rendah Resiko dapat Monitoring Sarpras
alat tidak sesuai diterima Medis
prosedur
440 Insiden Tidak Pasien 1 1 1 Rendah Resiko dapat Monitoring Rumah
 adanya pegangan diterima Tangga
tangan kamar mandi
yang rusak
441 Insiden Pasien / Pasien 2 1 2 Rendah Resiko dapat Monitoring Rumah
petugas terkunci di diterima Tangga
kamar mandi
442 Insiden Terjatuhnya Pasien 2 3 6 Sedang Resiko dapat Monitoring Rumah
plafon diterima Tangga
443 Insiden Lantai licin Pasien 3 4 12 Bermakna Resiko dapat Monitoring Rumah
selasar diterima Tangga
444 Insiden Sudut tajam Pasien 1 2 2 Rendah Resiko dapat  Monitoring Rumah
pada mebelair diterima Tangga
445 Kerusakan alat Kesalahan 3 3 9 Sedang Mengendalika Pemelihraan secara IPSRS
kalibrator diagnosa n risiko berkala 1 th sekali
AMBULANCE
FASILITAS
446 Kerusakan mobil pasien 1 1 1 Rendah Resiko dapat Pemeliharaan mesin Penanggu
ambulance saat diterima sesuai SPO ngjawab
transportasi Kendaraa
n
447 Kehilangan mobil RS dan 3 1 3 Rendah Resiko dapat Penempatan mobil Penanggu
ambulance dan non pasien diterima pada ruang tertutup ngjawab
ambulance dna kunci Kendaraa
pengamanan n
448 Kecelakaan RS, pasien 3 3 9 Rendah Resiko dapat Monitoring jadwal Penanggu
lalulintas dan staf diterima dinas, SPO ngjawab
Kendaraa
n
449 Kematian pasien Pasien 4 4 16 Tinggi Resiko dapat Pelatihan driver Penanggu
saat transportasi di diterima tentang life saving ngjawab
ambulance Kendaraa
n
460 Tidak tersedianya Pasien 3 3 9 Rendah Resiko dapat Penambahan Penanggu
mobil ambulance diterima armada ngjawab
saat dibutuhkan Kendaraa
pasien/jenazah n
461 Tidak tersedianya Pasien 3 3 9 Rendah Resiko dapat Penambahan driver Penanggu
petugas driver saat diterima ngjawab
dibutuhkan Kendaraa
pasien/jenazah n
STAF
462 Kecelakaan kerja Staf 2 3 6 Rendah Resiko dapat Monitoring jadwal Penanggu
petugas diterima dinas, SPO ngjawab
Kendaraa
n
PARKIR
FASILITAS
463 Insiden kecelakaan Pasien, 3 4 12 Sedang Resiko dapat Penyediaan APD, Ketua
penyeberangan Koperasi diterima Rambu-rambu dan Pengurus
jalan dan RS perlindungan Koperasi
kecelakaan kerja
464 Insiden parkir di Pasien, 2 2 4 Rendah Resiko dapat Penambahan rambu- Ketua
tempat yang salah Koperasi diterima rambu dan Pengurus
dan RS penambahan Koperasi
petugas
465 Kehilangan Pasien, 2 4 8 Rendah Resiko dapat Kerjasama dengan Ketua
kendaraan Koperasi diterima security, Pengurus
dan RS penambahan CCTV, Koperasi
dan patroli petugas
parkir
466 Kehilangan/ Pasien, 3 4 12 Sedang Resiko dapat Kerjasama dengan Ketua
kerusakan Koperasi diterima security, Pengurus
kelengkapan dan RS penambahan CCTV, Koperasi
kendaraan dan patroli petugas
parkir
467 Kehilangantiket Pasien dan 3 4 12 Sedang Resiko dapat Kerjasama dengan Ketua
parkir oleh Koperasi diterima security, Pengurus
pengunjung penambahan CCTV, Koperasi
dan patroli petugas
parkir
468 Kehilangan barang Pasien, 2 4 8 Rendah Resiko dapat Kerjasama dengan Ketua
yang ada di dalam Koperasi diterima security, Pengurus
kendaraan dan RS penambahan CCTV, Koperasi
dan patroli petugas
parkir
469 Penemuan mobil Pasien, 2 2 4 Rendah Resiko dapat Kerjasama dengan Ketua
hasil curian berada Koperasi diterima security, Pengurus
di area parkir dan RS penambahan CCTV, Koperasi
dan patroli petugas
parkir
450 Kehilangan kunci Pasien, 3 4 12 Sedang Resiko dapat patroli petugas Ketua
kendaraan yang Koperasi diterima parkir Pengurus
tertinggal di area dan RS Koperasi
parkir
451 Kerusakan Pasien, 3 4 12 Sedang Resiko dapat Penambahan rambu- Ketua
kendaraan akibat Koperasi diterima rambu dan patroli Pengurus
kegiatan di area dan RS petugas parkir Koperasi
parkir
452 Kendaraan Pasien, 2 4 8 Rendah Resiko dapat Penambahan rambu- Ketua
menabrak fasilitas Koperasi diterima rambu dan patroli Pengurus
parkir dan RS petugas parkir Koperasi
453 Waktu tunggu Pasien, 2 4 8 Rendah Resiko dapat Pelatihan Ketua
kendaraan tidak Koperasi diterima ketrampilan petugas Pengurus
boleh lebih dari 10 dan RS parkir Koperasi
detik
454 Jaringan computer Pasien, 2 4 8 Rendah Resiko dapat Pengadaan backup Ketua
terganggu/bermasal Koperasi diterima sumber listrik pada Pengurus
ah dan RS hardware komputer Koperasi
455 Kerusakan Pasien 3 4 12 Tinggi Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
humidifier meninggal n risiko berkala 1 th sekali
PROMOSI KESEHATAN
PASIEN
456 Kesalahan informasi Keluhan 2 1 2 Rendah Resiko dapat Pembuatan SPO Kasubbag.
stakeholde diterima diseminasi dan Kemitraan
r komunikasi,
melakukan
koordinasi dan
evaluasi, pembuatan
SIM eksternal
457 Kesalahan Keluhan 4 4 16 Tinggi Resiko dapat Pembuatan SPO Kasubbag.
penyambungan stakeholde diterima diseminasi dan Kemitraan
telpon r komunikasi,
melakukan
koordinasi dan
evaluasi, pembuatan
SIM operator

458 Insiden Pasien jatuh Pasien dan 1 1 1 Rendah Resiko dapat Perbaikan dan Kasubbag.
RS diterima pengadaan sarana Kemitraan
prasarana,
koordinasi dengan
keperawatan

459 Insiden identifikasi Pasien dan 1 1 1 Rendah Resiko dapat Pembuatan SPO, Kasubbag.
pasien RS diterima koordinasi dengan Kemitraan
keperawatan

460 Insiden kesalahan Keluhan 1 1 1 Rendah Resiko dapat Pembuatan SPO, Kasubbag.
pemberian edukasi stakeholde diterima perubahan materi Kemitraan
r dan RS edukasi

TATA USAHA
STAF
479 Kegagalan Petugas, RS 2 2 4 Rendah Risiko dapat Pengelolaan data IT
data/informasi diterima berbasis system
480 Stress Petugas 2 2 4 Rendah Risiko dapat Refreshing Kasubbag.
diterima SDI
481 Terjatuh Petugas 2 1 2 Rendah Risiko dapat Patuhi SPO Kasubbag.
diterima SDI
482 Radiasi Petugas 3 2 6 Rendah Risiko dapat Patuhi SPO Kasubbag.
diterima SDI
483 Komplain Petugas 2 2 4 Rendah Risiko dapat Patuhi SPO Kasubbag.
diterima SDI
484 Kekerasan Petugas 1 1 1 Rendah Risiko dapat Patuhi SPO, Kepala
diterima keramahan petugas Unit Kerja
485 Gangguan Petugas 1 1 1 Rendah Risiko dapat Pembuatan SPO Kasubbag.
pernafasan karena diterima pembersihan arsip, SDI
debu penjadwalan
pembersihan arsip
486 Tersetrum aliran Petugas 1 1 1 Rendah Risiko dapat Pemilihan kabel dan Ka.IPSRS
listrik diterima pemasangan sesuai
standar, pengecekan
rutin peralatan
listrik, pembuatan
SPO penggunaan
peralatan listrik
487 Radiasi komputer Petugas 1 1 1 Rendah Risiko dapat SPO penggunaan Kainst. IT
diterima computer dan
pemasangan
pelindung monitor
komputer
488 Kebakaran akibat Petugas 1 3 3 Rendah Risiko dapat Pengecekan rutin Kasubbag.
konsleting listrik diterima peralatan listrik, SDI
pembuatan SPO
 penggunaan
peralatan listrik
489 Ergonomy kerja Petugas 1 1 1 Rendah Risiko dapat Pengecekan rutin Kasubbag.
diterima peralatan listrik, SDI
pembuatan SPO
penggunaan
peralatan listrik
490 Kesalahan Petugas 1 1 1 Rendah Risiko dapat Pengecekan ulang Kasubbag.
menghitung SPPD diterima sebelum SPPD SDI
diproses dan
diserahterimakan
491 Kesalahan Petugas 2 1 2 Rendah Risiko dapat Pengecekan ulang Kasubbag.
pemotongan gaji diterima sebelum gaji SDI
diproses dan
diserahterimakan
492 Kesalahan Petugas 1 1 1 Rendah Risiko dapat Pengecekan ulang Kasubbag.
menghitung diterima sebelum lembur SDI
lembur/insentif diproses dan
diserahterimakan
493 Keterlambatan Petugas 2 1 2 Rendah Risiko dapat SPO pemrosesan Kasubbag.
pengiriman diklat diterima disposisi surat, SDI,
eksternal pengecekan Kasubbag.
perjalanan surat, Pengemb
percepatan angan
koordinasi dnegan SDI,
unit kerja yang lain, Sekretaria
percepatan t
pendaftaran dan
pembayaran
494 Kesalahan Petugas 3 1 3 Rendah Risiko dapat Pengecekan ulang Kasubbag.
pemprosesan surat diterima sebelum lembur Sekretaria
diproses dan t
diserahterimakan
IT
FASILITAS
Penunjang Program
495 Server mati RS dan 1 1 1 Rendah Risiko dapat Pembuatan SPO, Penunjan
Pasien diterima maintenance, server g system
backup
496 Jaringan LAN mati RS dan 2 1 2 Rendah Risiko dapat Pembuatan SPO, Penunjan
Pasien diterima maintenance, g system
peremajaan jaringan
497 PC terinfeksi virus RS dan 3 3 9 Rendah Risiko dapat Pembuatan SPO, Penunjan
Pasien diterima maintenance, g system
pemasangan anti
virus
498 Kerusakan hardware RS dan 2 3 6 Rendah Risiko dapat Pembuatan SPO, Penunjan
(PC, Printer) Pasien diterima maintenance, g system
hardware backup
499 Program eror RS dan 3 1 3 Rendah Risiko dapat Pembuatan SPO, Penunjan
Pasien diterima maintenance g system
500 Pengeluaran data RS 1 4 4 Rendah Risiko dapat Pembuatan SPO Penunjan
kepada yang tidak diterima g system
berhak
501 Hardware terkena RS 1 4 4 Rendah Risiko dapat Pembuatan SPO Pengemb
 air diterima angan
system
502 Hardware terbakar RS 1 4 4 Rendah Risiko dapat Pembuatan SPO Pengemb
diterima angan
system
503 Syntack eror bug RS 4 1 4 Rendah Risiko dapat Quality Control Pengemb
diterima angan
system
504 Aritmatic eror bug RS 3 2 6 Rendah Risiko dapat Quality Control Pengemb
diterima angan
system
505 Logic eror bug RS 1 3 3 Rendah Risiko dapat Quality Control Pengemb
diterima angan
system
506 Pemilihan vendor RS dan 4 4 16 Tinggi Risiko dapat Quality Control, Pengemb
SIMRS Pasien diterima Pendalaman Analisis angan
dan Desain system
LAUNDRY
PASIEN
507 Insiden Kompalin, 4 3 12 Sedang Risiko dapat Patuhi SPO, Kasubbag.
keterlambatan tertular diterima menambah jumlah Laundry
penyediaan linen ke penyakit tenaga dan
ruang rawat inap menambah jam
dan kamar operasi operasional/pelayan
an
INFEKSI
508 Insiden Kompalin, 4 2 8 Rendah Risiko dapat Patuhi SPO, Kasubbag.
tercampurnya linen tertular diterima Desiminasi keruang Laundry
infeksius dan non penyakit perawatan
infeksius
509 Tertusuk benda Petugas 1 2 2 Rendah Resiko dapat Patuhi SPO PPI
tajam diterima
510 Tertular penyakit petugas 3 3 9 Sedang Resiko dapat Memaki APD, Kasubbag.
diterima pemeriksaan Laundry
kesehatan berkala
511 Terinfeksi petugas 3 3 9 Sedang Resiko dapat Memakai APD, Kasubbag.
kuman/virus diterima vaksin Laundry
FASILITAS
512 Insiden Cidera, 3 4 12 Sedang Risiko dapat Patuhi SPO, Kasubbag.
tercampurnya alat mesin diterima Desiminasi keruang Laundry
medis dan non rusak rawat inap
medis kedalam linen
513 Insiden tidak Kompalin, 4 1 4 Rendah Risiko dapat Patuhi SPO, Kasubbag.
terhitungnya linen linen kotor diterima Desiminasi keruang Laundry
kotor dari ruang tidak perawatan
rawat inap terhitung
514 Insiden linen rusak Pasien, 4 1 4 Rendah Risiko dapat Patuhi SPO, Kasubbag.
tidak bisa diperbaikistok linen diterima menambah stok Laundry
berkurang linen baru
515 Kegagalan suplai Pasien, 2 2 4 Sedang Resiko dapat Pemeliharaan genset
IPSRS
listrik Fasilitas diterima
516 Kegagalan suplai air Pasien, 2 2 4 Sedang Resiko dapat Pemeliharaan filter IPSRS
Fasilitas diterima air di bak
penampungan air
bersih yang ada di
 laundry
517 Kebakaran akibat Petugas 1 3 3 Rendah Risiko dapat Pengecekan rutin IPSRS
konsleting listrik diterima peralatan listrik,
pembuatan SPO
penggunaan
peralatan listrik
518 Kerusakan mesin Pasien 3 3 9 Sedang Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
cuci terluka n risiko berkala 6 bln sekali
519 Kerusakan mesin Risiko 3 3 9 Sedang Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
pengering petugas n risiko berkala 6 bln sekali
terluka
STAF
520 Ergonomy kerja Petugas 1 3 3 Rendah Risiko dapat Pengecekan rutin IPSRS
diterima peralatan listrik,
pembuatan SPO
penggunaan
peralatan listrik
521 Stress Petugas 2 2 4 Rendah Risiko dapat Refreshing Kasubbag.
diterima Laundry
522 Terpeleset Petugas 2 1 2 Rendah Risiko dapat Lantai selalu bersih Kasubbag.
diterima dan kering Laundry
523 Tersengat listrik petugas 2 1 2 Rendah Resiko dapat Bekerja sesuai SPO Kasubbag.
diterima Laundry,
IPSRS
LINGKUNGAN PUSKESMAS
SANITASI
INFEKSI
524 Risiko petugas Petugas 1 1 1 Rendah Risiko dapat Melakukan prosedur Penjab.Sa
terpapar pajanan diterima sesuai SPO nitasi
infeksius
525 Risiko petugas Petugas 2 3 6 Sedang Risiko dapat Melakukan prosedur Penjab.Sa
tertusuk benda diterima sesuai SPO nitasi, PPI
tajam/ jarum
526 Risiko air RS Pasien, 1 1 1 Rendah Risiko dapat Melakukan prosedur Penjab.Sa
tercemar oleh pengunjun diterima sesuai SPO, nitasi
mikroorganisme g, petugas monitoring kualitas
yang jumlahnya baku mutu air
melebihi standar
527 Risiko udara Pasien, 1 1 1 Rendah Risiko dapat Melakukan prosedur Penjab.Sa
ruangan RS pengunjun diterima sesuai SPO, nitasi
tercemar oleh g,Petugas monitoring kualitas
mikroorganisme mikro udara
yang jumlahnya
melebihi standar
528 Risiko lantai dan Pencemara 1 1 1 Rendah Risiko dapat Melakukan prosedur Penjab.Sa
dinding ruangan RS n diterima sesuai SPO, nitasi
tercemar oleh Lingkungan monitoring kualitas
mikroorganisme mikro dinding dan
yang jumlahnya lantai
melebihi standar
529 Risiko kesalahan Petugas 2 1 2 Rendah Risiko dapat Melakukan prosedur Penjab.Sa
pembuangan diterima sesuai SPO, nitasi
sampah (Infeksius monitoring
dan Non Infeksius) pengelolaan limbah
530 Risiko pembuangan Pasien, 1 1 1 Rendah Risiko dapat Melakukan prosedur Penjab.Sa
 limbah cair infeksius Petugas, diterima sesuai SPO, nitasi,
tidak melalui IPAL Fasilitas monitoring Ka.IPSRS
pengelolaan limbah
531 Risiko adanya vektor Pasien, 2 2 4 Sedang Risiko dapat Melak prosedur ssi Penjab
yang di lingkungan Petugas diterima SPO,melakukan pest Sanitasi
RS control
532 Kerusakan Risiko 3 3 9 Sedang Mengendalika Pemeliharaan IPSRS
higrometer minimal n risiko berkala 1 th sekali
BISNIS PUSKESMAS
KEUANGAN
533 Insiden Gaji 5 4 20 Tinggi Risiko dapat Mempersiapkan Kabag.
menanggung biaya karyawan diterima anggaran Keuangan
gaji tidak
terbayarka
n dan
terganggun
ya
operasional
RS
534 Insiden penagihan Supply dari 5 4 20 Tinggi Risiko dapat Mempersiapkan Kabag.
dari vendor yang vendor diterima anggaran tambahan Keuangan
tidak terbayarkan terhambat, untuk risiko
penagihan dari
vendor yang tidak
terbayarkan
535 Insiden tuntunan Nama baik 5 1 5 Rendah Risiko dapat Mempersiapkan Kabag.
daripasien RS diterima anggaran untuk Keuangan
tercemar konfirmasi
Penunjang keluar RS
536 Insiden membayar Hilangnya 5 2 10 Sedang Risiko dapat Mempersiapkan Kabag.
tagihan kepercayaa diterima anggaran untuk Keuangan
pemeriksaan n pasien di tuntutan dari pasien
penunjang ke luar RS
RS
537 Insiden kesalahan Kerugian di 5 2 10 Sedang Risiko dapat Melengkapi SPO dan Kabag.
komunikasi RS diterima kebijakan yang Keuangan
diperlukan,
membuat sistem IT
yang mendukung,
melakukan prosedur
sesuai SPO, dan
mempersiapkan
anggaran untuk
membayar tagihan
pasien yang tidak
dibayar

538 Insiden Komplain 5 4 20 Tinggi Risiko dapat Melengkapi SPO dan Kabag.
ketidaksesuaian pasien JKN diterima kebijakan yang Keuangan
kebijakan pelayanan diperlukan,
JKN di RS membuat sistem IT
yang mendukung,
melakukan prosedur
sesuai SPO, dan
membuat anggaran
 tambahan

539 Insiden tagihan yang Kerugian 5 3 15 Tinggi Risiko dapat Melengkapi SPO dan Kabag.
tidak terbayar (gagal RS diterima kebijakan yang Keuangan
bayar) diperlukan,
membuat sistem IT
yang mendukung,
melakukan prosedur
sesuai SPO, dan
membuat anggaran
tambahan

540 Insiden likuiditas Kerugian 5 3 15 Tinggi Risiko dapat Mempersiapkan Kabag.

keuangan RS diterima anggaran tambahan Keuangan
untuk menanggung
gaji karyawan

541 Insiden mengganti Tuntutan 5 2 10 Sedang Risiko dapat Melengkapi SPO dan Kabag.
billing pasien yang pasien diterima kebijakan yang Keuangan
tidak terbayarkan diperlukan,
oleh keuangan membuat sistem IT
yang mendukung,
melakukan prosedur
sesuai SPO, dan
mempersiapkan
anggaran tagihan
pasien yang tidak
dibayar

542 Insiden perbaikan Tuntutan 5 2 10 Sedang Risiko dapat Melengkapi SPO dan Kabag.
billing pada pasien diterima kebijakan yang Keuangan
pelayanan pasien diperlukan,
akibat kesalahan membuat sistem IT
pihak RS yang mendukung,
melakukan prosedur
sesuai SPO, dan
mempersiapkan
anggaran tagihan
pasien yang tidak
dibayar

543 Insiden kesalahan Tuntutan 5 2 10 Sedang Risiko dapat Melengkapi SPO dan Kabag.
komunikasi pasien diterima kebijakan yang Keuangan
informasi tarif diperlukan,
membuat sistem IT
yang mendukung,
melakukan prosedur
sesuai SPO, dan
mempersiapkan
anggaran untuk
membayar tagihan
pasien yang tidak
dibayar

PENGADAAN
544 Pengadaan barang Kerugian 3 4 12 Sedang Risiko dapat Lakukan perbaikan Kasubbag.
 kosong pada diterima secepatnya dan tidak Pengadaa
pasien dan diperlukan n
RS keterlibatan pihak
manajemen puncak
545 Kenaikan harga Kerugian 5 2 10 Sedang Risiko dapat Lakukan perbaikan Kasubbag.
pada diterima secepatnya dan tidak Pengadaa
pasien dan diperlukan n
RS keterlibatan pihak
manajemen puncak
546 Tertimpa barang Kerugian 2 3 6 Rendah Risiko dapat Tindakan perbaikan Kasubbag.
saat pengambilan pegawai diterima dapat dijadwalkan Pengadaa
pada RS kemudian dan n
penanganan cukup
dilakukan dengan
prosedur yang ada
547 Penolakan barang Kerugian 5 2 10 Sedang Risiko dapat Lakukan perbaikan Kasubbag.
oleh user pada RS diterima secepatnya dan tidak Pengadaa
diperlukan n
keterlibatan pihak
manajemen puncak
548 Penolakan dari Kerugian 2 3 6 Rendah Risiko dapat Tindakan perbaikan Kasubbag.
supplier terhadap pada RS diterima dapat dijadwalkan Pengadaa
barang yang ditolak kemudian dan n
user penanganan cukup
dilakukan dengan
prosedur yang ada
549 Kegagalan nego Cost lebih 3 4 12 Sedang Risiko dapat Menjaga hubungan Kasubbag.
harga tinggi dari diterima baik dengan vendor, Pengadaa
anggaran menjalin kerjasama n
dengan banyak
vendor
Ditetapkan di Purwojati
Pada tanggal 9 Mei 2022

KEPALA PUSKESMAS

dr. Suripto
NIP.196810172006041006