FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

SMP/SMA
PUSKESMAS ……………………………

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA
DIDIK = ……………………………… Kelas ……….
Nama …………..
Tgl Lahir = ……………………………… Jenis Kelamin :
…………..
Nama orangtua/wali = ……………………………… Laki-laki (L)
…………..
Perempuan (P)
II PEMERIKSAAN FISIK
Berat = ………… kg
badan = ………… cm
Tinggi
badan

YA TIDAK
1. Kesehatan Rambut
a. Rambut gampang rontok    
b. Rambut berketombe    
2. Kesehatan Mata    
a. Keluhan pada penglihatan    
b. Keluhan kemerahan pada mata    
c. Buta Warna    
3. Kesehatan Telinga    
a. Memiliki gangguan pendengaran    
b. Terdapat kotoran pada telinga    
4. Kesehatan Gigi dan Mulut    
a. Memiliki keluhan pada gigi    
b. Sering sakit gigi    
c. Terdapat keluhan bau mulut    
d. Terdapat keluhan bibir sumbing    
e. Terdapat keluhan pada gusi    
f. Terdapat keluhan pada lidah    
5. Berat badan    
a. Kondisi berat badan berlebih    
b. kondisi berat badan kurang    
6.Imunisasi     
a. Imunisasi pada saat bayi    
b. Imunisasi pada saat kelas 1    
c. imunisasi pada saat kelas 2    
 d. imunisasi pada saat kelas 3    
     
7. Terdapat kesulitan belajar    
     
8. Kesehatan reproduksi    
a. Perempan    
Sudah haid    
Sakit perut pada saat haid    
b. Laki-laki    
Sudah mimpi basah    
Gatal pada area kemaluan    
     
9. Riwayat Keluarga    
a. TBC (batuk berdarah)    
b. Asma (sesak dada)    
c. Diabetes ( Penyakit gula darah)    
d. Hipertensi( Tensi tinggi)    
e. Orang tua merokok    
f. Orang tua minum alkohol