SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB KLINIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Neni Varidah. Ms
Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Penanggung Jawab
Alamat : Jalan Eka Rasmi, Komplek Taman Eka Rasmi Blo A NO. 14
Kel : Gedung Johor, Kec : Medan Johor
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Tempat / Tanggal Lahir : Kubu, 03 Februari 1991
Nama : dr. Neni Varidah. Ms
Pendidikan : Profesi Dokter
Alamat : Jalan Eka Rasmi, Komplek Taman Eka Rasmi Blok A No. 14
Tahun Lulus : 2015
Kel : Gedung Johor, Kec : Medan Johor
No. STR : 1221100117170060
Tempat/Tanggal Lahir : Kubu, 03 Februari 1991
No. SIP : 2860/2852/3.1/1404/08/2018
Pendidikan : Profesi Dokter
Tahun Lulus : 2015
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada :
No. STR : 1221100117170060
Nama : Klinik Kylie Of Beauty
No. SIP : 2860/2852/3.1/1404/08/2018
Alamat : Jln. Karya wisata Komplek Jcity, J Square Blok E No. 27
Kel : Pangkalan Manshur, Kec : Medan Johor
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada :
Dimulai sejak Klinik Kylie Of Beauty tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan menyelenggarakan
Nama : Klinik Kylie Of Beauty
pelayanan
Alamatrawat inap di klinik tersebut.
: Jalan Karya Wisata, Komplek J City, J-Square Blok E No. 27
Demikian surat pernyataan ini dibuat Kel : Pangkalan
untuk Manshur,
dipergunakan Kec : Medan
sebagaimana Johor
mestinya.
Dimulai sejak Klinik Kylie Of Beauty melaksanakan kegiatan dan tidak akan menyelenggarakan
pelayanan Rawat Inap di klinik tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Medan, 15 Agustus 2019
Mengetahui Medan,
Yang10 Agustuspernyataan
membuat 2019
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )
(dr. Neni Varidah. Ms) (dr. Neni Varidah. Ms)
Pemilik Klinik Pemohon
Pemilik Klinik Pemohon