Elemen 3 PDF

STRUKTUR ORGANISASI
HSE COMMITTEE
PT SUCOFINDO EPISI
PEMBINA
DIREKTUR Utama
Agus Dermawan
HSE DEPUTY
OPERATION MANAGER
Rafik Djunaedi
SEKRETARIS
Anisah
ANGGOTA HSE
COMMITTEE
General Komite Komite Umum ERP Komander First Aider

Suryanata Fitrizia Irmayani
Peggy Mangundap Ria Lisdianti Azhara Supriyanto
Mangundap
Equipment Support Logistic
Ari Priyono.
HSE Leader
HSE Officer
STRUKTUR ORGANISASI PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA (P2K3)
PT SUCOFINDO EPISI
Ketua
Agus Dermawan
Wakil ketua
Rafik Djunaedi
Sekretaris
P2K3
Anisah
Wakil
Sekretaris
Azhara
Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota

Ria Lisdianti Edwin Perdana T Dina Maulana Peggy Gloria M Fitrizia Irmayani
ffi
* E*
4Jffi
PT SiT
,!. lr$
%i6Eee:s#
=iL,GOFII\trICI
Lampiran:
SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA iPzK3i

PT SUCOFTNDO EPiSI
Jln. Raya Pasar Minggu Kav.34, Graha Sucofindo l-antai 9. Panccran, Jakarta Selatan
JABATAN JABATAN DALAM

NO NAMA
DALAM PERUSAHAAN
Agus Derrnawan Direktur Utar*a
1 Ketua
Rafik Djunaedi Direktur Operasional
2 Wakil Ketua
? Sekretaris Anisah QHSE
4 Wakil sekretaris Azhara QHSE

tr Anggota Edwin Perdana Timora Manajer Marketing
s Anggota Dina Maulan* Manaj*r Jasa Teknik

7 Anggota Peggy Gloria PM Manajer Jasa Umum
I Anggota Ria Lisdianii Manajer SDM *

Umum
g Anggota Fitrizia lrmayani Manajer Keuangan
dan Akuntansi
Jakarta, 6 Februari 2017
PT SUCOFiNDO EPISI
FIN-DO
AGUS DERMAWAN
Direktur Utama
JAI(ARTA OFFICE:
Graha Sucofindo Lt. 9
.11. Raya Pasar Minggu Kar'. 3,1 .lakarta - 12780
Phone: +6221 - 79952,18 Fax: +6221 -799461t)
'::'.
HSE PROGRAM PT SUCOFINDO EPISI TAHUN 2017
HSE Program Tahun 2017

PT SUCOFINDO EPISI
NO. PROGRAM TARGET REMARK
Q1 Q2 Q3 Q4
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
1 SAFETY TRAINING
1.1 Basic Fire Fighting All Crew
1.2 AK3U QHSE
1.3 AK3 Migas QHSE
2 SAFETY MEETING **) Monthly
3 SAFETY INSPECTION
3.1 Workshop Semester
3.2 Office Monthly
3.3 PPE Semester

Based on Project
4 PPE REPLACEMENT Annually
Running
Based on Project
5 MANAGEMENT VISIT Semester
Running
6 KPI Monthly
For New Employee or

7 MEDICAL CHECK UP As per expired date special request for
project
8 HSE INDUCTION New hire Base on project area
9 HSE TOWN HALL MEETING Semester Jakarta
10 AUDIT INTERNAL Annually
11 MANAGEMENT REVIEW Annually
12 SURVEILANCE Annually TUV
Base On SUCOFINDO
13 EMERGENCY DRILL Annually schedule
Planning
**) : Safety Meeting Topics attached.
rer
***& trK&KW&ffiffiK&ffi
*&* s-&-& e d "&'q&# %*gekd e&#
lffi
?T.EH{TAGOX,A$
G,obal Duaa
T'R.q I N rNffi A tN F] cr:F{sEJ E-TE t\ {;
This is to e*rtify that :
Anisah
u^^
,-"tiq r,
\,t !&^A*Su u[8"i g^&m^tr^s^r*
et I '*-,*\"! *tl$$y
i**1, -fi !r { ti tt&#i. '" '
L{-{aJ u}L4Erlr\"JL}E !,rLJl I BFI*ffiLWu
Training
The SupeMsion Development
of Om;patbnal Safety& Health Norms
(Ahli K3 Umum)
Held on January 18 - 30, 2016

at Jakarta - lndonesia
!n. lndra Kurnniadi, M.i\y}.

Frlar:aging Direetcr
*This a*lifraalc ie valid tmlil lhp incclranm nl torlifirata frnm iha Mini<tnt af Mannawar af tho Ppn.rhlit lndnnacia
SPR'NT
CONSULTANT
PT. Sucofindo Prima Internasional Konsultan
CERTIFICATE OF ACHIEVEMENT
This is to certify that
Agus !)evmnwo,n
has successfully completed
INTERNAL AUDIT TRAINING OF INTEGMTED
MANAGEMENT SYSTEM ISO 9001:2015, ISO 1400112015
AND OHSAS 18001:2O07
PT. SUCOFINDO EPISI
:
Place/Date Jakarta, March 31,2016
Duration : 7 hours
Ceftificate No. . tA-tso/DKo-rrr/2o16{22

SPR'N7
CONSULTANT
CERTI FICATE OF ACH IEVEMENT
Qatik .Qiunoedi
INTERNAL AUDIT TMINING OF INTEGRATED
MANAGEMENT SYSTEM ISO 9OO1:2015, ISO 14001:2015
AND OHSAS 18001:2007
PT. SUCOFINDO EPISI
:
Duration : 7 hours
Certlflcate No. . rA-rso/DKGIII/2016-{23

SPR'NT
CONSULTANT
CERTIFICATE OF ACH IEVEMENT
?io afiisdionti
MANAGEMENT SYSTEM ISO 9001:2015, ISO 14001:2015
PT. SUCOFINDO EPISI
Place/Date : Jakarta, March 31,2016
Duration : 7 hours
Director
Certiflcate No. IA-ISO/oKGIIV2o16-007

SPR'NT
CONSULTANT
CERTIFICATE OF ACHI EVEMENT
;Anisnh
PT. SUCOFINDO EPISI
Place/Date : lakarta, March 31,2016
Duration : 7 hours
Certmcate No, . rA-rso/DKo-Ilr/2016-017

SPR'NT
CONSULTANT
PT. Sucofindo Prima lnternasional Konsultan
CERTIFICATE OF ACHI EVEMENT
Azbava
INTERNAT AUDIT TRAINING OF INTEGMTED
PT. SUCOFINDO EPISI
:
Duration : 7 hours
Certificate No. rA-rso/DKo-rrr/2o 15-016

SPR'NT
CONSULTANT
CERTI FICATE OF ATTEN DANCE
"flg1Js aEwAtilAN
has attended
AWARENESS OF INTEGFIATED MANAGEMENT SYSTEM

ISO 9OO I :2O I5, ISO l4OO I :2O l5 AND OHSAS I aOO t:2OO7
PT. SUCOFINDO EPISI
Date : Jakarta, March 07 - 2014
Duration : 7 hours
Certificate No. : g5g7A/p-156-9g9l/DKo-rri/2016

SPR'NT
CONSULTANT
CERTI FICATE OF ATTENDANCE
MFrKalogt'ftEDr
has attended
AWARENESS OF INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM

ISO 9OO1i2ol5, ISO I4OOI :2OI5 AND OHSAS IAOO l:2OO7
PT. SUCOFINDO EPISI
:
Place/Date Jakarta, March 07 - 2014
Duration : 7 hours
certificate No. : 05uAwR-rso-900uDKo-tli/2016

SPR'NT
CONSULTANT
PT. Sucofindo Prima lnternasional Konsultan
CERTI FICATE OF ATTENDANCE
R,TA LISAIA^TI
has attended
AWARENESS OF INTEGFIATED MANAGEMENT SYSTEM

ISO 9OO t :2O 15, ISO l4OO I :2O I5 AND OHSAS t aOO l:2OO7
PT. SUCOFINDO EPISI
:
Duration : 7 hours
Diana Susianti Moro
certifi cate No. : 063/AWR-ISO-9001/DKO-lIi/2015

SPR'NT
CONSULTANT
CERTIFICATE OF ATTENDANCE
This is to certiry that
FrcIzrA rR!4A{ANr
has attended

ISO 9OO I :2O t 5, ISO I 4OO I :2O l5 AND OHSAS I aOO l:2oo7
PT. SUCOFINDO EPISI
Date : Jakata, March 07 - 2014
Duration : 7 hours
Certificate No. ; 073/AWR-ISO-9001/DKo-II/2016

SPR'NT
CONSULTANT
CERTIFICATE OF ATTENDANCE
ffigg{gLoRtAQ.n4_
has attended

ISO 9OO I :2O 15, ISO I4OO t :2O t 5 AND OHSAS I AOO l:2OO7
PT. SUCOFINDO EPISI
:
Duration : 7 hours
Certificate No. : 065/AWR-ISO-9001/DK0-II|/20r6

TRAINING DEFENSIVE DRIVING COURSE
PT SUCOFINDO EPISI
DOKUMENTASI AKTIVITAS DAN SOSIALISASI QHSE
SOSIALISASI AWARENESS SISTEM MANAJEMEN INTEGRASI
ISO 9001:2015, ISO 14001:2015, OHSAS 18001:2007
TRAINING BASIC FIRST AID
MEETING HSE BERSAMA TOP MANAJEMEN
PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL
SOSIALISASI KEBIJAKAN QHSE
rENGENALAN K3 sAFEry TNDUCToN
I $[;*H
Safety lnduction/ lnduksi Keselamatan Kerja dilakukan oleh wakil yang ditunjuk oleh
perusahaan (Safety Officer/SDM) kepada setiap orang yang akan bekerja, survey atau
berkunjung ke area kerja PT. SUCOFINDO EPlSl.
Makspd dariSafetv lnduction :
Agar personil mengerti ketentuan-ketentuan keselamatan kerja yang berlaku di PT SUCOFINDO

EPISI.
HSE Policv / Kebiiakan K3
PT SUCOFINDO EPISI bertekad menerapkan Sistem Manajemen K3 & Lindungan Lindungan

dengan menyediakan lingkungan kerja yang aman bagi karyawan, rekanan, pelanggan dan
pengunjung dengan memperhatikan aspek keamanan, keselamatan dan kesehatan kerja
dengan tujuan untuk mencegah, mengurangi kecelakaan dan penyakit akibat kerja serta
berperan dalam pengelolaan lindungan lingkungan.
Menjamin bahwa kegiatan operasional tidak mengakibatkan risiko bagi karyawan dan tidak
menimbulkan pencemaran dampak lingkungan. Keberhasilan penerapan SMK3LL ini merupakan
tanggung jawab pajajaran pimpinan dengan melibatkan seluruh pegawai.
Menempatkan SMK3LL pada posisisejajar dan setara dengan system manajemen lainnya.
Pelaksanaan SMK3LL selalu dikontrol dan dievaluasi secara berkesinambungan berdasarkan

pemenuhan terhadap peraturan perundangan yang berlaku, perkembangan usaha dan
teknologi.
Memastikan bahwa kebijakan ini dikomunikasikan, dipahami dan dipatuhi oleh seluruh
karyawan dan pihak terkait lainnya.
Persorlal Protectivg Equipment / Alat Pelindune Diri dan Fungsinva
- APD minimum yang harus dimiliki oleh setiap personel adalah : Safety Helmet, earplug,
safety googles, hand gloves dan safety shoes.
- FungsiAPD adalah mengurangicedera akibat kecelakaan kerja
- APD harus selalu digunakan saat bekerja di lapangan.
tD Cord Procedure / Prosedur lD €ard :

- Haru's dimiliki oleh setiap personil dan digunakan saat berada di area kerja PT
SUCOFINDO EPISI
- lD card masih berlaku selama berada di area kerja PT SUCOFINDO EPISI
FOR/EPIS-SMK3/LO Rev.00 Page 1 of 3

PENGENALAN K3 SAFETY INDUCTION
SUtrOFINE}E
- Untuk tamu/pengunjung harus menggunakan Kartu Visitor selama berada di area PT

SUCOFINDO EPISI
E me roe ncv Proced u re I Pr osedure KEadaan Darurat :
o Saat alarm darurat terdengar dan mendengar perintah keadaan darurat, yang harus
dilakukan adalah :
- Menghentikan aktifitas pada saat itu juga
- Jangan panic, bersikap tenang setelah mendengar perintah evakuasi
- Keluar segera dan menuju tangga
- Berjalan biasa jangan Iari
- Bila anda memakai sepatu hak tinggi agar dilepas
- Berjalan dan berkumpuldi Muster point dan tunggu sampaiada berita aman
Prosedur bekeria di lingkungan Project (Lapangan) :
L. Untuk karyawan yang bekerja di Project/ lokasi perusahaan (CIient) sebagai tempat
kerjanya harus mematuhi peraturan/ketentuan K3 atau aturan lainnya yang berlaku di
lokasi perusahaan masing-masing.
2. Dilarang mengaktifkan HP dan tidak menggunakan HP di area bekerja/produksi
3. Dilarang merokok dan tidak boleh membawa alat pemantik api ke Iokasi kerja.
FOR/EPIS-SMK3/10 Rev.00 Page 2 of 3

PENGENALAN K3 SAFETY INDUCTION I B =' ET
SUCOFINtrO
No. Please Tick Yes No lf No, Whv?

BeriTanda (r/) Ya Tidak Jika Tidak, Jelaskan
1 lntroduction
Pengenalan
2 Orgonizationol overview and site
taur
Penjelasan Organizational dan
pengenalan lapangan
3 Outline of site rules, provide copy
Penjelasan peraturan di tempat ,/
keria
4 Outline of permit to work system
Penielasa n svstem keria
5 Emergency procedures
Prosedur keadaan Darurat
6 Hozord Reporting
Pelaporan Bahaya
7 I nci de nt/ I nj u ry Re po rti ng
Pelaporan insiden/Kecelakaan
8 First Aid
Pertolongan Pertama pada
KEcelakaan
9 Use PPE
Pertolongan Pertama pada
Kecelakaan
10 Security ond Access Arrangements
Pengaturan akses dan keamanan
lnformasi diatas telah diberikan kepada
lzvF w,
&
Nama A c Ayr-so r, o
Tandatangan
Tanggal
n Apv;e zotf
Nama pemberi penjelasan
In raf.
Pekerja harus memberikan tandatangan yang menyatakan bahwa pengenalan K3 telah diberikan
sebelum pekerjaan mulai dilakukan.
FOR/EPrS-SM K3/LO Rev.00 Page 3 of 3

8/18/2016
SOSIALISASI PENGGL]NAAN
ALAT PELINDLTNG DIRI
ALATPELINDUNGDIRI
(APD) Alat Petiadung Diri
adalah Spemngkat alat
yang di$naksn ultuk
melinduagi seluruh
atau sebagian
tubuhillu $d
kemrmgliinar adaayal
kecelakaar koja-
Bahaya yg dapat dikendalikan

ALAT PELIDUNG DIRI
dengan Alat Pelindung Diri
Secara teknis APD . Tedatuh te.peleset, kejatuhatr
tidak dapat secara
bead4 tera!tuk
sernpuma melinduagi
tubuh aksll tetapi
. Sine elekho lbagoetik
m€ngurangi tiigtat
. Kortak dgn bh kimia
keparahan kecolakaar . Kebisingan
)aog terjdi . Mata k€masukan berda
. Ter hirup, gas. uap dst
. Kalii terhEuk stau terinjak betrda
t{am
FLINGSI ALAT PELINDI.ING

TOPI PENGAMAN (ITELMET)
KEPALA
. Helmet yg h&ya dpt melindugi kepala
Berfungsi molidungi kepala ds{i benturarL
dari beoda taja& tanpa melindungi bhy
tersjltuk bonda hjam atsu bonda kems.
tega{ga! lishili
kejatulma Ediasi paoas, api, dsri percikar
bafia&-bahau kimia
. Hel$et umum dpt melind&gi kepala dari
tejatohao serta sengalan listik dgn
Ada 3 macam:
&gsrBsn tc.brt&s
. Topi pengsmstr (safety Helmet) . Helmet dpt melfudungi kepala dari
. Tudung Kepala (Hood) kejatuhan serta seqalao listrili dgn
. Penuarp rambut (llair Cup) atau Pegamarl legegaD titrggi
Rambut (Hair Gtred) . Hellnet !B digumlas pemadanr kebakarao
811812016
PENUTUPRAMBI]T
TUDUNG KEPALA (HOOD)
(HATRCUP)
Penutup Embut dipakai
untuk meJindungi
Tudung dipakai untuk kepla daa rarnbut dari
melindungi kepala dari kotorarl serta
melidungi mmbut dari
bahaya terkena atau
babsla t€derat mesin
kontak dengan bahan ),ang berputar
kimia, api, panas radiasi
SPESIFIKASI TOPI
SPESIFIKASI TUDUNG
PENGAMAN
. Tahatrthd benturarr ' Mudah dibersihkan . Terbuat &ri bhlg
. Tdk mudaL te.rbakar . Dilapisi dga aayamar tdk mudah rusah tdk
. Tahan thd perubahaa peryangga dari dalam berlubang atau borpori
cuaca . Dilergkapi dgn tali . tsiasarya te{bu&t dari
. Tidakmudah pengaman didagu balan asbes- kulit
nrerghantarkan arus . Topi pengaman unt wool, kdtll1 )g
listrik pekerja tamb€rlg. dicampru dgl
aluminium
. Riflgan gelap. temrrongai
di;engkapi dgn lampu
SPESIFIKASI PENUTP CARA PEMAKAIANTOPI

RAMBUT PENGAMAN
. Terbual deri bhn yg . .
zuih topi dgn spesifikasi Kendorkan klep pengatur
menlerap keringat lapangsn utrt meimpererat
. Mudan dicuci mis dari . pilih ukumnna kedudukan
katrn . perikse bagian luar daa . Pakai topi. eratkan di
dln apkah sesuai dgn kepala hirgga ps
standar . Kaitkan tali pengikat
dagtl &I atur sehiogga pss
di dagu
811812016
FLINGSI ALAT PELINDTJNG

PEMELI}IARAAN
MATADANMUKA
Pelindu{g m& secara . Topi pengamaa yg berdebu dicuci dgn air
alami dk rnampu . mengalir dan di lap dgn hin
meliaduagi mah
akibot fal1or
. Tudung dibersihkan dg. oara menghisap
linghmgan kerja yg dgn pompa hampa
dibut manusia mis . Sirpaa dlm posisi di topaag dgp kepala
rafuail'leDia buatan atau sejenisnya
melayarg, bsl n
kimia
FLINGSIKACAMATA
PENGAMAN JEMSKACAMATA
Percikan bhn korosif . Pemqiaaan uap bhn . Kaca mata Sp€ltacles
Kemasuta[ debu dm kimia ]g dpt mefubat . Gogles
pofikel iritasi Pd mata . Tarueag muka @aoe
I-emp*aa ben& kecil ' magnett
Radiasi gel SLiel.ls)
dan panas 19 meugion atau tdk
Belltur_aD abupukulan mengloIr
bendakeras atau . PsncarEn cahaya
betrda tajEm
Spesifikasi Alat Pelindung Mata

SPESIFIKASIALAT
PELINDI.INGMUKA
. Taler thd api - Talan qi
. Tahartlhd lemarar stau por$ikatr . Teftuat dari bahatr :
. knsatdk boleh memp efek a. Gelas daua golas Jg dicampur
desomsi dgn laminssi aluminimr
. Maopu menalan radiasi gel b. Plaslik dha bha dasar
elel:ho magudik pd panjarg gel
setulca asetat sklirik, poli
terteDtu
81t812016
C. ALAT PELINDTING JEMS ALAT PELIDLING

PENDENGARAN TELINGA
Berfungsi ud melidutrgi . Sumbat telirga (ear plug) )aitu
ald p€dengaran akiber alat Flidutrg telitrBa yg cara
kebisingan dan peoggrmaamya dimas*kan dlm
melidungi telinga dari hbolg telioga
percikatl api atau . Tutup telinga (ear &ut1] )4aitu alat
logam-logam peliduag rclinga yg
p6aggr meannla ditutuptzn pd
seluruh gdaun telinga
SPESIFIKASI STIMBAT SPESIFIKASI TUTUP

TELINGA TELINGA (EARMUFF)
. Sumbat tenga yg baik adl yg bisa melrahan . Cawan atau Cup berisi calan atau busa
atau mengabsorbsi buayi suara tertentu saja (foam) 19 berfiugsi mn)erap suara
sdg nada pembicaraan tdk terg2ng€! frehrcosi tinggi
. Terbuat dari karet, plastik lilh dau kapas . Umullmya tutup telinga bisa mereduksi
. IIrs bisa mereduksi suara liekuensi tinggi suara frelqrensi 2800 - 4000 flz sebesar 35-
(4000 Hz) yg rmsuk lubang telinga minimal 45 dBA
sebesar X - 85 dBA. . Tutup telinga brs bisa meredutsi suara yg
masuk kelubang teliaga minimal X{5 dBA
PEMELII{ARAAN SIIMBAT PELINDIINGPERNAPASAN

TELINGA DAN TI.]TUP TELINGA (RESPTRATOR)
. Sumbat telinga yg sdb selesai dipakai
Alat p€lindung pemapasan
dibersibka.o deagan kain basah dan hangat berltogsi unt memberikan
. Keringkaa dgn kaian bersih perlindungaIr ugea prnapesaa
, Setelah bersih dan kering disimpan dlm akibat pcncemarun udala akibat
fakm kimia spt debq uap, gag
kotaknya
fune, asap, misl dan
. Simpan kotak dilemari atau tempat kehraagan oksigen
penyimpanan yg laian
4
8/18/2016
S PESIFIKASI RESPIRATOR
JENIS RESPIRATOR
YGMEMLIRNIKANUDARA
Dipakai bila koncertasi bhn kimia di
.. Respirator yg berfimgsi udara datr toksisitasnya rendah. Cara
momumiksrl udara ( Air kerjaaya membersihkan udara dgu
Pudfng Respirator) oais filtrasi absorbsi
.Respirator )B mengatrdung bhn kimia
. Respiraior ]E b€dutrgsi
.RespirEtor dgn katid
momasok udara atau Oksigen
(AL Supplying Respirator)
RESPIRATORKATRID
. Mengasorbsi bhn pencernar di udara
pencemar
. Bhn kimia biasanya lsrbon akif &
Silikagel
. Tdk dpt digunakan dn keadaan darurat
. Hanya dpt memumiLan satu bhtr ki-Eia atau
satu golongan saja
o
tr za
o
T'
L3 +o(_)
o
Ar
=!
.= frE
HE
o
s
o ct)
,*LrJ
:
o i3z. 3
c
a#s ; *A;
AVe
*,l
=
--J- ::
V) &2. €
J
-J
PE *e
o
V)
L)
9 = H fi 8= B; EE
VI
1
e E=sq?sgE ni
:
Z-
I
p ;ii9t E; e
6
tv
b
F rr ? Ei EE
# F
q) *-
:+ Ei
EE gf
!6>
It E,
6
E
E.H
V)
rL
- oE
5t E
bQ
F
a
''4
c eh >
o- F-
E
iiE
$ ,eo E
eEWiE
g!'{t.\ E
o
c
.g
+o
o
o
.L
o
o a
=
lrl
o i .^
\iz.
{&. A
a$E
Av
HA
V) #=
q
=
J
-)
oi 5
Z E A Eg EEPe ;e tfr
;; Ei,P:EggE
V)
ffi
ffi
L)
gq
V,
Z
-Zi' r
q fr 5 o :;
e-
EE
{Y}
<-E
:
6
tv , ., =
= a 4= i;t€
z;E3- 9. IEE$
b
F
0 l-
(l) PE=fs;s
A eE in
t^=
,E5;
;tr .-
LL e,
r F'g
:o
E
V) '|L 5t bQ
F
o-
c
t- 9k;
;o3
E
er iiE E
11 u \>-1. E
E E \#[=\ E
4E'iS.\ E
5o
E3 e
!E;
E!
Ae
tr!
l{E
o C')
= l!
:
o * \iz.
^^
*-
a#s
*AA
4 eVn :
*-r =
V) d=E
J
J
V, oV) :
iEa
Hd E
e, -
sq sE
u Eg g€
Ea
till-:
w
q
()
Z s trEIE:EEE {nj
6 H gI
-, p o =
=fr a oE ee
EZ tt
<I E
G
=
fv
b
F
l-
t E G sX = sEEi tx
E!n
H 'c a
E5S
q) Xx PEgE
;tr :
lJ- e,
6
E
E.H
V)
.L
- oE
5t E
bQ
F a
s
ipY
sh >
o- ;o3
E
,so Ss E
Eu \).1. E
2E
t.'t\
E E \#E=\ E
E
I
c Ed;
+-€=
,/l
Ei
At
e
=;
'I =t
F9
!b
fr1
H5
o Ar
=
o *
^^l!
u=3
5
Z-
V)
-J
J
a#s
5 PE eE
aV
TI-
d=E
B
n o
V)
L)
Z
Z, B O Eq EE
r{!
n Z
-
6
fw
E E=gi?E
s : s e i EEEH
EE
ad
2EaYei+Es
b
F :.eN
'w
* :5
;
+
P!6
!6>
F
q) -3* IL- i;-
u- EE tE
2-
E
re ch
oE
V)
F
a
''IL 5t
.c
F-
ifi!
!-3
o- .i
a'.
g iiE E
__-{_
EgHE
\ 4E'{il.\ E
o
+-E-
/l Bp
Ea
tr::
EE;
e
I .-O Az
=;
F9
'I !i5
fr,
!{E
o \ a
=
o o
* 0)
ffil!
Y3Z.
*Ea r-\
eV
Z-
!u Pg ea
ffiz
V)
--l 3EH rs
q o
J
V) \o
.\
E9
=
IE
SI
E fl-Y lugEH
EE
d,&
M L? u'>
t-
\(,/)
N €*A.U:;EE
=
.nr 3
V' 1
=
@
o.
9 psASoeEEH
fr z i.a EE
<I
(v
F LL =
-
zo s E 1 o :€ Ei
#ffi q)F
2 -c Eg
F 6'E 8:
lJ-
6
V)
Eg$ l
l-
t
c
o
o
6 m..l
c-
l-
\W"= a
,eo liE E
2*1:;.4
.EE iE[=r E
92'is.\ E
P
E
! 9
E
=
?
E
g E
E
_c
e E
Eh
E
*
E
e t:
E
s
E g z
t
!
-2! E
:ir56 Ec'E'E E E:,r " E. *;h tsE

5EE!P ;9
*BEiE s-!;e =--F
:E EIE;iE&
E!}P- Eg= g
2; >;
a
tsE S; E E EE
E EBil- *E
F
zlu
e ! g
!
o
=
o E E
E
E E E
lU
(t,
o E:
Y ,AE
Itr
€: ; c c E
E
: B
=
E
t
6
E
6
\; ? I
EF
E:
E
gP I = g-
g
t a
!
E
I i:
Ed EB ig :B
P: EE
I g ii t * s s
g E
E
E
E
E
=
:.9 3
EE
!a
E
i!99 EE
€t E6
dE
dI
E
3 s-e*
c E iq
$cE
gi
!E qxE
EE
E E h F;.
ts
i€
2
ag >E p€a
9
EP d*
!5 E E& !B
E
33
e e e g e I
n n
E
E E E
T E
F> .gP
.9b ,2E
I
='9
\E 9 9
EP
:f
! E
!.9
.9 i' a :*
-!i gs
eg
!E != !s
;eEE
*E I6S
F E+ , EE
€
s *
i J He
d t6
E \ E?
I E
a g,E
I
: :r
!85
e
€
Eri
xa9 :E!
=
€
I
q 2,8 ; F! €
5!
-E
:PE :.qe!
:
g E!
I
E
F !>
z
Llt E e P
='
U
att
= = =E
:E E E E
LLt
o
an
;:
Y
{,
e
s-!
E!
E P
3
:
p
g
g
oE
=g
Eq E
iz E
E+
;8
9a a6
EE
-E
:P : :
>i
ic 9-
.E ,9
g_ E aE
a; ,g
I
-ti E E
g>; --r
::4 i9
}P Fi
. F.,q
rEl Pr sr
TDENTTFTKAST BAHAyA DAN pENTLAIAN RrslKo L59ft)
/ sucoFlNBo
Pelaksana : Lokasi.rPekeriaan rsr

qda.tq (\iLcr^ 6lLr.9 t-_ - Snirbiui,iud4ri' 1ot5
Penilaian Risiko
Bahaya Ri3iko Pengendaliar Risiko
Akibat Peluang Tingkat Risiko
alla,-tt oJr c - tvlr

'1^ryUa Fr,U^t
B^/5^j
L _ l.lry_y.L,*
d)t- - (VDM$v^* 3Qh
r\^-
4 5 TINGKATRISIKO IPETUANG
H x Risk
X = Extrme I A = hamDir Dasti ak3n leriadi/almst certain = tidak ada ed€ra- keruoian male
H x H= HiShRist I B =cenderung ur . cedera dnoan/P3K. keru{ian mareti sedano
=h a.onan keria kmoian cukro bsar
=Low Risk ! D= keil t*onokinan teriadi/unlikelv 4 ' ecat kerloian maten beer
E H H = kmatan, keruaian materi s€noat besat
EPiSI/FlvLSMl(3io Hal ! dan t iral

NF
(neI
s ZE
Fa=
\o
8E=
5
o c{ a;
I N
o
L
OA ^^llJ B
-o:
cq) Y=<
t# lUr
l-q q
E-r
q
=
rl-
<2.
3
:
z
-, El:E
V'
J
-)
o z;5;iEs
-
t, Re 5r+ tilh-E
V) \o
E X E o ;E E5
F
q
(J
Z
Z
-
v,
F-
a/)
(f)
r.r) *=g:qg fr
o$
|!a
<=
<?
!
t
c\l
tv t4
F f z g -pE
(t)
- {3
0f) Fq)
zci
=
t"Pf,FEgg
E$
.}sgE
Il. s, gE
V)
*s
o5
lzo
t ou o-
:(, :
6
F J.a
.c
c- l-F
;
",o :
c6
E
o
lss g
IE [RE
MATERIAL SAFETY DATA SHEET (MSDS)
IDENTITAS PRODUK
Nama bahan : Methyl Bromide
Nama kimia : Bromomethane (CH3Br)
Reaksi dengan kimia lain : Jauhi Aluminium,Magnesium, Zinc,Alkali
Kegunaan Produk : Pestisida (Fumigan)
Kontak dalam keadaan darurat :
2 1
COR
IDENTIFIKASI BAHAYA – (Methyl Bromide-100%)

Dampak
Daerah yang terpapar
Akut Kronis
 Mata Merusak mata; perasaan
terbakar,penglihatan kabur,
kebutaan Paparan jangka panjang
 Kulit Merusak kulit; menyebabkan:
dermatitis,terbakar, Merasa lemas
melepuh/bisul Jantung berdebar
 Tertelan Berbahaya, merusak organ Gangguan saraf pusat
pencernaan; mual, muntah, Gangguan saraf tepi
diare Gangguan pernafasan
 Terhirup Fatal; Iritasi saluran nafas,
kerusakan paru-paru, gagal
jantung
 Karsinogenik Tidak ada Meningkatkan risiko
kanker
 Teratogenik Tidak ada Mutagenik
 Reproduksi Berbahaya untuk ibu hamil Meningkatkan risiko
kanker prostat
TINDAKAN PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN (P3K)
 Mata Bawa ke dokter /RS. Buka kelopak mata lalu aliri dengan air
mengalir minimal 15 menit
 Kulit Bawa ke dokter/RS.Lepas baju atau sepatu yang terkena,
cuci dengan air mengalir selama minimal 15 menit, Cuci
pakaian yang terkena, sepatu yang terkena tidak bisa
Methyl Bromide MSDS Rev. 00 Hal 1 dari 4 hal
digunakan lagi,
 Tertelan Bawa ke dokter/RS. JANGAN memaksa untuk muntah
kecuali diminta petugas kesehatan, bilas mulut dengan air.
Jangan memberikan apapun jika korban tidak sadar. Pantau
korban dalam 24 jam.
 Terhirup Bawa ke dokter/RS. Bawa ke udara segar, beri oksigen jika
diperlukan
BATAS PAPARAN
a. Nilai Ambang Batas (NAB) sesuai OSHA Kandungan bahan ini tidak boleh lebih dari
0.1%
Di udara tidak boleh lebih dari 1 ppm
b. Terkena mata Segera cuci seberapa pun terkena
c. Terkena mulut (LD 50) 214 mg/kg
d. Terkena pernafasan (LC 50 ) 0.63 mg/l
Waktu paparan 6 jam
15 ppm (60 mg/m3), paparan 10 menit
e. Terkena kulit Segera cuci seberapa pun terkena
PENANGGULANGAN KEBAKARAN
a. Flash Point (Titik nyala ) N/A
b. Autoignition (penyalaan sendiri) 537 oC

Pada suhu 400 oC mengeluarkan gas beracun
Carbon Monoksida dan Hidrogen Bromide
c. Batas terendah terbakar (LEL) 8.6 %V
d. Batas tertinggi terbakar (UEL) 15 %V

e. Media pemadaman api (Jenis APAR) Carbon dioxide, Dry chemical,Foam, Water
spray
f. Instruksi Pemadaman api (tindakan Gunakan peralatan keamanan sesuai dengan
khusus) besarnya kebakaran yang terjadi (koordinasi
dengan tim pemadam )
JIKA TERJADI TUMPAHAN ATAU BOCORAN
a. Tumpahan atau kebocoran kecil Bersihkan daerah yang terkena tanpa terkena
anggota tubuh (pakai APD)
b. Tumpahan atau kebocoran besar Evakuasi korban ke udara segar, gunakan
ventilasi, sebelum masuk ke lokasi lakukan
pengecekan dengan halide detector
SIFAT FISIKA DAN KIMIA
a. Bentuk : Gas tidak berwana dan tidak berbau

b. Bau : Tidak berbau pada konsentrasi kecil, pada

konsentrasi yang tinggi akan berbau manis
c. Warna : Tidak berwarna
d. Masa jenis :-
e. Titik didih : 3.5 – 4 oC
f. Titik lebur/ leleh : -94 oC
g. Tekanan uap : 20 oC
h. Kelarutan dalam air : 17.5 g/l pada suhu 20 oC
i. pH : N/A
PENGENDALIAN DAN ALAT PELINDUNG DIRI
Pengendalian teknis / engineering Gunakan ventilasi local dan ventilasi umum
Tidak boleh makan, minum dan merokok saat
bersentuhan dengan material ini. Segera mandi
dan ganti pakaian baru setelah beraktivitas
dengan zat ini
APD Baju dan APD yang dikenakan tidak boleh
dibawa pulang, harus mengganti pakaian di
lokasi yang ditentukan
a. Sarung tangan Jangan menggunakan sarung tangan (akan
membuat zat ini terperangkap/tertinggal di
sarung tangan)
b. Masker Full face skaligus kacamata
c. Kacamata Gunakan masker full face (seluruh wajah), jika
diperlukan gunakan Air Line breathing
Tidak boleh menggunakan lensa kontak
d. Helm Setiap aktivitas
e. Baju khusus Jangan menggunakan bahan kulit, Jangan
menggunakan perhiasan
f. Sepatu khusus Jangan menggunakan bahan kulit
PENYIMPANAN DAN PENANGANAN BAHAN
a. Penyimpanan bahan Simpan dalam posisi berdiri/tegak

Pastikan lokasi kering, dingin dan ada ventilasi
Ruang penyimpanan ditutup dan ditulis “ruang
penyimpanan pestisida”
Jangan melepas katup dan safety cap kecuali
ingin digunakan
Silinder diikat ke rak/ lemari agar tidak terjatuh

b. Pencegahan pemajanan Hanya yang menggunakan APD dan orang

yang bertugas yang bisa memasuki ruang
penyimpanan
c. Pencegahan kebakaran dan ledakan Jauhkan dari bahan mudah terbakar lain
Jauhkan dari suhu panas dan sumber
penyalaan
d. Syarat khusus penyimpanan Perhatikan ventilasi dan suhu ruangan

Jangan terkontaminasi air
INFORMASI EKOLOGI
- Bahan yang mengandung methyl bromide berperan dalam kerusakan ozon
- Beracun pada biotic aquatic (perairan)
- Jangan sampai mencemari kolam,saluran air atau danau
PENANGANAN LIMBAH
- Lapor kepada pihak yang berwenang jika terjadi kebocoran gas di lingkungan
- Penanganan seperti limbah B3, disarankan Insenerasi
- Hancurkan dan kubur kaleng kosong
- Kembalikan silinder kepada suplier
MOBILISASI
a. Pengangkutan darat Orang yang bekerja memindahkan produk
harus menggunakan APD, membuka
container/peti kemas di lokasi dengan ventilasi
baik
Tidak boleh memindahkan silinder dengan
dilempar atau digelindingkan. Harus
menggunakan truck atau kendaraan yang
memastikan silinder dalam kondisi aman(tidak
bergerak)
b. Pengangkutan laut -
c. Pengangkutan Udara Dilarang
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN


PERMITTOWORK
HOTWORK
(aurhorid ar6€6 or yt. lihe PtW must b

ce,,i.d bf At thorlzd Pe'soa or, tr'e sit. ol wrr.l ,Jin *dF ini di*dua*an apabtte
l,crrgeras! rtongE €nde, ],lernotu,g atut @ieen yet,o If,qrimbulk n oE,ciken qi
ea,u api diluat ( t*esi yeng &ltah.liffiikan saia
)
Goneral / Umum Date: ,l 0e-qrd;r Lorr

Work Location / Lokasi kerja
%ay.g GtCdA".-*
Work Details / Pekeaiaan terperinci ttu"gol or vu oq?. bo'f J.;-''tti n-5
Mhorized Person / Otang yang

liberi kuasa L oc^r3
Assistant / Pembantu
Type of Work Jenis pekeriaan Wp6"ELQ lerinoing,/erenaa lC,rtringeotong Other/Lain2:

Preparation, Persiapan
Ensur€ thal th€ fo|lowing haard6 ara recogn2ed by all p€r6ans taking part and ihat lhe oo(ltdE alE in pla€€. / Pastikan bahala2 bodkut ini
diketahui ohh semua pskerja lErE teilibal dan p€ngamanan dilakukan.
Ercurc that all peEons are knowle@eaue arid hained in @covery measurcs/Pastf.ah semua olang mengetahui dan telah ierlatih dalam
penanggulangan bahaya.
Hazards / Bahaya Conbols:pengamanan(') if not applicable, indicate MA Apat la lidak bisa, car*umkan Done (') txakuk€n
Wo*sheet /
adioining spaces hee of flammable materials & vapoE / Teinpat kerj.
/ruangan bersebelahan bebas dari bgnda mudah terbakar & gas
Nea6y hazards removed - isoled - covered / Bahaya y6ng dide*at dipindahkan - dijauhkan
- ditutupi
Fire / Kebskaran Screen / sep€ratk n system tom welder / Arat pengaman muka dan mata / sistem
pengaman dari bahaya pada Tukanq las
Hosgs & portable extinguishers of appropriata typ6 ready tor use / Selang & pemadam api
yang mudah dipindahkan d6ngan jenis !€ memadai siap untuk dipakai
Area fioroughly vefiilated / Lokasi keJja bebas udaran)la : vontilasi udara bagus
Restricted accass - aulhoriz6d p€rsonnel only / Dlarang masuk / liwat - hanya orang yang
berkepentihgan saia
All equipment in good wo*ing condition / Semua perlengkapan dalam keadaan bagus
General ,/ umum
Co.rec't PPE used / Alat pelindung diri yang beiar dipakai
Escape route dear / Jalan lernpat menyelamatkan diri aman daii barang/benda yang
menghalangi jalan
Notify other depaftrcntsrBerit8huka't dapartenr.n lai.ntE:
This pormit i5 valid fom \r. OO h.s. To hrs- On lh€ dale shown
authorized person above is permitted to cary out lhe work as specifed. Orang )€ diberi kuasa tersebut diatas
melakukan pekerjaan yang lelah ditentukan
undertake to carry out the work as specified and conflm that the above controls are in place. saya melaksanakan
sebagaimana ditentukan dan memastikan bahaya tersebut diatas tehh dbmankan
Authorized Person Signature: T I an positjon: wetdel
Extsnsion ,Eaued uniil Conlroller Signature:
above woft was completed salely at (4, du hrs.

teG€but diatas ielah selesai dengan aman pada jam .
aman dari pekeia, sistem t6lah kembali ke normal. Material dalam dingin dan alat detector dlaktiftan. kembali.
rer
***& trK&KW&ffiffiK&ffi
*&* s-&-& e d "&'q&# %*gekd e&#
lffi
?T.EH{TAGOX,A$
G,obal Duaa
T'R.q I N rNffi A tN F] cr:F{sEJ E-TE t\ {;
This is to e*rtify that :
Anisah
u^^
,-"tiq r,
\,t !&^A*Su u[8"i g^&m^tr^s^r*
et I '*-,*\"! *tl$$y
i**1, -fi !r { ti tt&#i. '" '
L{-{aJ u}L4Erlr\"JL}E !,rLJl I BFI*ffiLWu
Training
The SupeMsion Development
of Om;patbnal Safety& Health Norms
(Ahli K3 Umum)
Held on January 18 - 30, 2016

at Jakarta - lndonesia
!n. lndra Kurnniadi, M.i\y}.

Frlar:aging Direetcr
*This a*lifraalc ie valid tmlil lhp incclranm nl torlifirata frnm iha Mini<tnt af Mannawar af tho Ppn.rhlit lndnnacia
ANISAH
Jl. Cempaka Bulak No.17 Rt.01/ Rw 04.
Jati Cempaka, Pondok Gede Bekasi 17411
GSM : 0856-9961137/ 0853- 11791127
E-mail : anisahrahmat17@gmail.com
CURRICULUM VITAE
PERSONAL INFORMATION
Name : Anisah
Place/Date of Birth : Bekasi, May 17, 1985
Address : Jl. Cempaka Bulak, Rt.01 Rw 04 No.17,
Jati Cempaka, Pondok Gede
Bekasi 17411
Phone : +6285311791127
+628569961137 (mobile)
E-mail : anisahrahmat17@gmail.com
Sex : Female
Marital Status : Single
Nationality : Indonesian
Religion : Islam
Page 1 of 5
EDUCATIONAL BACKGROUND
1992 - 1998 SDN Pangkalan Jati I Bekasi
1998 - 2001 SLTP Negeri 135 Jakarta Timur
2001 - 2004 SMU Negeri 54 Jakarta Timur
2004 - 2008 State Islamic University Jakarta

Department of Public Health
ORGANIZATIONAL EXPERIENCE
2004-2008 HMI (Association of Islamic University Students)

2005-2008 LKMI (Lembaga Kesehatan Mahasiswa Islam)
2007-2008 FSK3 (Forum Studi Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
PERSONAL SKILLS
 Familiar with Microsoft Windows, Ms-Word, Ms-Excel, Ms-PowerPoint
Page 2 of 5
TRAINING AND SEMINARS
18-30 Januari Training AK3U

Phitagoras Global Duta
2016 Depnakertrans
11-12
Desember Synergy Solusi Indonesia HIRADC
2014
22-23
Synergy Solusi Indonesia OHSA Log 300
Oktober 2014
25-28
Accident Investigation and
September Transafe Indonesia and BNSP
Reporting Training
2014
16-20 Juni Fire Suppression and Live
IARG Service
2014 Saving Appliance
16-17 Januari SMK3 berdasarkan OHSAS
Phitagoras Global Duta
2014 18001 & PP no.50/2012
18 Desember
PT Pertamina Hulu Energy ONWJ STOP CARD Training
2013
Bimbingan Teknis AK3
Juni 2013 Koperasi Pegawai Dirjen Migas
Migas
Training Confined Space
2012 PT SUCOFINDO (Persero)
Entry (CSE)
2007 FSK3 dan BSP Training OHSAS 18000
2008 FSK3 dan BSP ISO 14001
2008 PT. Astra Daihatsu Motor –Assy Plant Training Safety Kontraktor
Practice, and Risk

Perception” The UNU
2007 Kep Men-LH,
Simposium International
“POPs : Global Transport,
Best Environment
18-20 Training “ Kemah Relawan
Held by KAWAN-IDI, Bontang
January 2008 Nusantara- Ikatan Dokter
Page 3 of 5
Indonesia (KAWAN-IDI).
Seminar FLIGH SAFETY

2007 K3 UIN Syahid Jakarta
K3 UIN Jakarta
Seminar “ Peluang Karir
PT. Talenta Bisnis Indonesia
Sistem Manajemen ISO ”,
2004 HMI Cab. Ciputat Basic Training
Seminar Sex Education
“Membincang Fenomena
Free Sex dan Rekonstruksi
2006 BEMJ PAI UIN Jakarta
Moralitasnya di Kalangan
Remaja dan Kampus sebagai
Tindakan Preventif ”
Kesehatan Reproduksi “Sex
2005 BSO Nurani FKM UI
Education for Beginner”
Employment Record
2008 Apprentice at PT Astra Daihatsu Motor-Assy Plant

Sept 2009- Sept QHSE PT SUCOFINDO EPISI.
2010 - Safety Talk in every morning.
- Safety Inspection Area Kerja Tailing Dump PT.CSD (Cibaliung
Sumberdaya)
- Safety Patrol
- Safety Meeting
- Reporting Man Hours
- Report Nearmist Incident
- Accident Investigation Heavy Equipment
- Reporting K3 Activity at Project
September 2010- Administration and Dokument control
September 2011 - Filing in out Letter
- Help Marketing team to prepare tender document.
October 2011 – HSE Officer Projek Turn Around Kilang di Pusdiklat Migas Cepu.
Page 4 of 5
Januari 2012 - Inspection working area.
- Monitoring man hours daily.
- Monitoring environment area.
- Develop JSA for each work.
- supervise workers who work in hazardous areas.
Februari 2012 – Tim Project at PHE ONWJ : Organization Development Consultancy
October 2012 Services and Learning Provider (HC 0398)
October 2012- HSE Officer at PT. Catur Elang Perkasa, Project Safety Equipment
Agustus 2015 Maintenance Services PC-1053 (PHE ONWJ).
- Preparing HSE Program dan Emergency Procedure
- Conduct HSE Meeting Weekly for offshore and onshore
personnel
- Arrange and Documenting Medical Check Up for personnel
offshore and onshore
- Perform HSE induction and basic safety training to the new
employee.
- Implementing HSE Program.
- Arrange and Conduct Emergency Drill Medivac
- Handle Audit CSMS and Inspection from Client
Agustus 2015 – Now QHSE Officer PT SUCOFINDO EPISI
Page 5 of 5
rRA'V.SATE
&
Tralnln{, Consultlng Serylces
Health, Sdfety
Environment, Quality
C ey * rfk of e Of C orvap {e*toru

Awarfefy'o
Arursln
Date Of Birth:
May 17,1985
g{as Cang kte d fraintug Entitte tr :
ACC IDE NT INYI.STI GATi6]tI

& REPORTING
Certificate Number
TDP.ACR.02550.Vm
Validity
until
m *Hx:.31:I",. .*. *m* "*fl**

ri.,+
-4. i '\
-.!.
i
TRAIHn*G coffiexrs
o Health & Safety Overview
r Accidenty'lncident Concept
r Accident lnvestigation process :
.\* * v L !! v r i
l*v
-Wh&AcEidritbadr'' -'*
- Onsite lnvestigation & Gathering lnformation
- RootCause Determination & Recommendation
- Accident Reporting
r Review the Effectiveness of Action Plan
Training & Operation Manager
S.A,FE
c.,
Sor7
R Adi Sutomo
No. Dokumen : EPC/QHSE/FR/29/001
FORMULIR REGISTRASI
Revisi : 00
VENDOR /SUBKONTRAKTOR
Tanggal : 27 Januari 2016
Halaman :
Formulir ini akan kami gunakan sebagai sumber informasi bagi kami untuk menetapkan perusahaan Anda dalam
dokumen kami sebagai potensial subcontractor/vendor. Mohon dijawab sesuai kondisi yang sebenarnya.
I. INFORMASI UMUM
Nama Perusahaan
1.
2. Alamat Perusahaan
3. No. Telp. Perusahaan
4. No. Fax Perusahaan
5. Website Perusahaan
6. Jenis Produk/Services
7. Client/Customer (tuiis minimal 5)
II. KONTAK PERSON

1. Nama
2. Jabatan
3. Bagian/Department
4. No. Telepon/extension
5. No. Habdphone
6. No. Fax.
7. Email
III. FINANCIAL
Nama Bank
No. Rekening Bank
Mata Uang
1V. ORGANISASI
Jumlah Karyawan
Jumlah Manager :
V. QUALITY QUESTIONNAIRE Jawaban
1. Apakah perusahaan Anda memiliki Sertifikat Sistem Mutu? □ Ya □ Tidak
Apakah Anda bersedia melengkapi sertifikat material atau hasil test untuk produk□ Ya □ Tidak
2.
Anda bila diminta?
3. Apakah perusahaan Anda mengijinkan bila kami melakukan inspeksi/audit □ Ya □ Tidak
terhadap quality system perusahaan Anda?
4. □ Ya □ Tidak
Apakah perusahaan Anda memiliki departemen/Bagian Quality Control (QC)?
5. Apakah perusahaan Anda mempunyai Manager yang mempunyai kewenangan□ Ya □ Tidak
dalam menentukan masalah Mutu?
6. Apakah perusahaan Anda memiliki Quality Manual □ Ya □ Tidak
FORMULIR REGISTRASI
Revisi : 00
Halaman :
7. Apakah spesifikasi untuk material dan produk Anda terdokumentasi ? □ Ya □ Tidak

8. Apakah semua precedure terdokumentasi ? □ Ya □ Tidak
9. Apakah anda melakukan inspeksi terhadap barang datang ? □ Ya □ Tidak
10. Apakah anda menyimpan data final inspeksi produk anda ? □ Ya □ Tidak
Apakah anda mempunyai system untuk mengidentifikasi material atau produk □ Ya □ Tidak
11.
yang tidak sesuai ?
Apakah anda memiliki system untuk langkah perbaikan terhadap keluhan □ Ya □ Tidak
12.
pelanggan ?
13. Apakah anda memiliki prosedur untuk preservasi, packing dan pengiriman □ Ya □ Tidak
14. Apakah anda berkomitmen untuk pengiriman tepat waktu ? □ Ya □ Tidak

HEALTH, SAFETY AND ENVIRONMENT (HSE) QUESTIONNAIRE
Apakah perusahaan Anda mempunyai kebijakan Keselamatan, Kesehatan Kerja □ Ya □ Tidak
1.
dan Lingkungan (K3L/ HSE) ?
Apakah perusahaan Anda melakukan sosialisasi Kebijakan tersebut kepada □ Ya □ Tidak
2.
seluruh karyawan?
3. □ Ya □ Tidak
Apakah perusahaan Anda telah mempunyai Sistem Manajemen K3L (HSE MS)?
4. Apakah perusahaan Anda mempunyai organisasi HSE □ Ya □ Tidak
5. Apakah perusahaan Anda telah melakukan identifikasi bahaya dan risiko □ Ya □ Tidak
Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan?
Bagaimana perusahaan Anda mengendalikan bahaya-bahaya yang teridentifikasi di □ Ya □ Tidak
6.
tempat kerja Anda?
7. Apakah perusahaan Anda mempunyai prosedur kerja aman? □ Ya □ Tidak
8. Apakah perusahaan Anda menerapkan Sistem Perizinan Kerja? □ Ya □ Tidak
9. Apakah perusahaan Anda mempunyai prosedur untuk penyediaan Alat Pelindung □ Ya □ Tidak
Diri (APD)?
10. Apakah perusahaan Anda mempunyai program Hygiene Industri? □ Ya □ Tidak
11. Apakah perusahaan Anda mempunyai program manajemen limbah? □ Ya □ Tidak

Apakah perusahaan Anda mempunyai prosedur dan program pemeliharaan □ Ya □ Tidak
12.
peralatan?
13. Apakah perusahaan Anda mempunyai program pelatihan untuk meningkatkan □ Ya □ Tidak
kemampuan dan keterampilan karyawan?
14. Apakah perusahaan Anda memberikan pelatihan-pelatihan dasar K3L kepada □ Ya □ Tidak
karyawan?
15. Apakah perusahaan Anda melaksanakan induksi kepada karyawan baru? □ Ya □ Tidak
16. Apakah perusahaan Anda mempunyai program HSE Internal Meeting? □ Ya □ Tidak
17. Apakah perusahaan Anda mempunyai program pengawasan terhadap □ Ya □ Tidak
subkontraktor atau Vendor Anda?
□ Ya □ Tidak
18.
Apakah perusahaan Anda telah mempunyai Rencana Tanggap Darurat (RTD)?
19. Pernahkah perusahaan Anda melakukan Emergency Drill pada tahun ini? □ Ya □ Tidak
Apakah perusahaan Anda mencatat semua kejadian kecelakaan yang terjadi di □ Ya □ Tidak
20.
area kerja perusahaan.?
Apakah perusahaan Anda melakukan investigasi terhadap kecelakaan yang □ Ya □ Tidak
21.
terjadi?
Apakah perusahaan Anda mensosialisasikan lesson learned dari kejadian □ Ya □ Tidak
22.
kecelakaan yang terjadi?
23. Apakah perusahaan Anda mempunyai program inspeksi terhadap □ Ya □ Tidak
FORMULIR REGISTRASI
Revisi : 00
Halaman :
lingkungan kerja?
24. Apakah perusahaan Anda mempunyai program Audit Internal HSE? □ Ya □ Tidak
25. Apakah manajemen secara rutin melakukan review terhadap program- program □ Ya □ Tidak
HSE Anda?
Setiap pertanyaan yang dijawab dengan jawaban "ya" harus melampirkan evidence-nya, bisa berupa dokumen,
prosedur, formulir, dokumentasi foto dan catatan lainnya.
LAMPIRAN DOKUMEN PENDUKUNG SEBAGAI BERIKUT:
a. Struktur Organisasi
b. Brosur /Company Profile
c. Daftar Peralatan
FORMULIR REGISTRASI
Revisi : 00
Halaman :
BEIEIcl
SUGEIFINE
PROSEDUR SU BKONTRAKTOR
Nomor Dokumen : EPG/SHSEIPR/029
Nama Tanda Tangan Tanggal

Disiapkan oleh
ANISAH
Pengendali Dokumen 21-t -rb
Diperiksa oleh
Ria Lisdianti
Perwakilan Manajbmen
lT-t-tL
Diketahui Oleh
Rafik Diunaedi
Direktur
Operasional )'''rb
Disetujui oleh
Aous Dermawan
Direktur Utama
bffi,sl-*
No. Salinan :
I Tanpa iiin tertulis dari PT. SUCOFINDO EPIS| I

No. Dok : EPC/QHSE/PR/029
PROSEDUR Revisi : 00
Tgl Berlaku : 27 Januari 2016
SUBKONTRAKTOR
Hal. 2 dari 4 Hal.
1. TUJUAN
Prosedur ini bertujuan untuk menjeiaskan mekanisme pengelolaan pihak ketiga yang
menjadi mitra kerja PT SUCOFINDO EPISI terkait dengan aspek QHSE.
1. R RUANG LINGKUP
Prosedur ini berlaku untuk semua pekerjaan yang dilakukan oleh pihak ketiga yang
berhubungan langsung dengan PT SUCOFINDO EPISI
3. REFERENSI
3.1 Persyaratan ISO 9001: 2008 klausul 7.4.1
3.2 Persyaratan OHSAS 18001:2007 klausul 4.4.6
4. DEFINISI
4.1 Pihak ketiga adalah vendor/kontraktor/forwarder berbadan hukum yang menjadi
mitra kerja PT SUCOFINDO EPISI dalam memberikan jasa (pemasok barang tidak
termasuk) atau menyelesaikan pekerjaan di area PT SUCOFINDO EPISI untuk
periode waktu kerjasama minimum enam (6) buian.
5. TUGAS & TANGGUNG JAWAB

5.1 Manajemen bertanggung jawab memastikan prosedur Manajemen Pihak Ketiga
diterapkan dan membina komunikasi efektif dengan pihak ketiga.
5.2 Wakil Manajemen bertanggung jawab mengajukan sanksi kepada Manajemen bagi
Pihak Ketiga yang terbukti lalai atau melanggar terhadap Pernyataan Kepatuhan
atau Perjanjian kerjasama, dan tidak mengindahkan norma-norma K3 dalam
bekerja.
5.3 Divisi yang menggunakan Pihak Ketiga untuk melaksanakan pekerjaan harus
melaporkan kepada grup QHSE & GA agar dilakukan proses seleksi, penilaian dan
evaluasi K3.
5.4 Kepala Grup QHSE & GA bertanggung jawab memastikan, memonitor dan
mengevaluasi pengelolaan pihak ketiga sesuai dengan prosedur yang berlaku.
5.5 QHSE Coordinator bertanggung jawab:
5.5.1 Membuatdan melaksanakan program Pengelolaan Pihak Ketiga.
SUBKONTRAKTOR
Hal. 3 dari 4 Hal.
5.5.2 Menindaklanjuti setiap temuan ketidaksesuaian selama kontrak.

5.5.3 Melakukan pembinaan pihak ketiga terkait dengan aspek K3.Membuat
sosialisasi aspek K3 kepada Pihak Ketiga.
5.6 Pihak Ketiga bertanggung jawab:
5.6.1 Memastikan kondisi aman dari kecelakaan dan pencemaran lingkungan
seiama dan sesudah melakukan pekerjaan di area PT SUCOFINDO EPISi.
5.6.2 Menyediakan dan memakai peralatan yang layak sesuai pekerjaan seiama
kontrak di area PT SUCOFINDO EPISI.
5.6.3 Mematuhi peraturan dan persyaratan terkait dengan aspek K3 yang
diterapkan oleh Manajemen PT SUCOFINDO EPISI seiama bekerjasama
dengan PT SUCOFINDO EPISI.
6. PROSEDUR
6.1 Calon Pihak Ketiga mengikuti tahap seleksi yang dilakukan oleh PT SUCOFINDO
EPISI menggunakan formulir Persyaratan K3 Pihak Ketiga.
6.2 Nilai minimum kualifikasi K3:
6.2.1 Pihak Ketiga dengan kriteria aktivitas High risk adalah 26.
6.2.2 Pihak Ketiga dengan kriteria aktivitas Medium risk adalah 52.
6.2.3 Pihak Ketiga dengan kriteria aktivitas Low risk adalah 78.
6.3 Calon Pihak Ketiga yang tidak memenuhi kualifikasi penilaian Calon Pihak Ketiga
dinyatakan gagal dalam seleksi.
6.4 Pihak ketiga yang lulus seleksi harus menandatangani Pernyataan Kepatuhan
Pihak Ketiga dan Surat Perjanjian Kerjasama.
6.5 Pihak Ketiga yang memiliki kontrak kerjasama minimum satu (1) tahun akan
dilakukan Penilaian Program K3 oleh Bagian QHSE di tengah periode pekerjaan
minimum satu (1) kali dan Evaluasi Kinerja K3 Pihak Ketiga pada akhir periode.
Jika periode kerja kurang dari satu (1) tahun, maka Pihak Ketiga akan dinilai
minimum (1) kali.
6.6 Setiap ketidaksesuaian yang terjadi seiama periode pekerjaan diselesaikan sesuai
kesepakatan awal dalam Surat Perjanjian Kerjasama. Jika belum disepakati di
awal, maka akan dilakukan komunikasi antara kedua belah pihak untuk
menyelesaikan ketidaksesuaian termasuk sosialisasi perubahan peraturan jika
ada.
SUBKONTRAKTOR
Hal. 4 dari 4 Hal.
6.7 Setiap ketidaksesuaian akan menjadi pertimbangan di dalam penilaian apakah

kerjasama dilanjutkan atau diselesaikan.
Perusahaan dapat memberi sanksi bagi Pihak Ketiga yang dengan jelas melakukan
pelanggaran terhadap Pernyataan Kepatuhan, Perjanjian kerjasama atau tidak
mengindahkan norma-norma K3 dalam bekerja dengan aturan sebagai berikut:
6.7.1 Pelanggaran 1: Surat Teguran
6.7.2 Pelanggaran 2: Surat Peringatan 1 dengan masa penilaian 1 bulan
BEIEIcl
SUGEIFINE
PROSEDUR SU BKONTRAKTOR
Nomor Dokumen : EPG/SHSEIPR/029

Disiapkan oleh
ANISAH
Pengendali Dokumen 21-t -rb
Diperiksa oleh
Ria Lisdianti
Perwakilan Manajbmen
lT-t-tL
Diketahui Oleh
Rafik Diunaedi
Direktur
Operasional )'''rb
Disetujui oleh
Aous Dermawan
Direktur Utama
bffi,sl-*
No. Salinan :
I Tanpa iiin tertulis dari PT. SUCOFINDO EPIS| I

SUBKONTRAKTOR
Hal. 2 dari 4 Hal.
1. TUJUAN
Prosedur ini bertujuan untuk menjeiaskan mekanisme pengelolaan pihak ketiga yang
menjadi mitra kerja PT SUCOFINDO EPISI terkait dengan aspek QHSE.
1. R RUANG LINGKUP
Prosedur ini berlaku untuk semua pekerjaan yang dilakukan oleh pihak ketiga yang
berhubungan langsung dengan PT SUCOFINDO EPISI
3. REFERENSI
3.1 Persyaratan ISO 9001: 2008 klausul 7.4.1
3.2 Persyaratan OHSAS 18001:2007 klausul 4.4.6
4. DEFINISI
4.1 Pihak ketiga adalah vendor/kontraktor/forwarder berbadan hukum yang menjadi
mitra kerja PT SUCOFINDO EPISI dalam memberikan jasa (pemasok barang tidak
termasuk) atau menyelesaikan pekerjaan di area PT SUCOFINDO EPISI untuk
periode waktu kerjasama minimum enam (6) buian.
5. TUGAS & TANGGUNG JAWAB

5.1 Manajemen bertanggung jawab memastikan prosedur Manajemen Pihak Ketiga
diterapkan dan membina komunikasi efektif dengan pihak ketiga.
5.2 Wakil Manajemen bertanggung jawab mengajukan sanksi kepada Manajemen bagi
Pihak Ketiga yang terbukti lalai atau melanggar terhadap Pernyataan Kepatuhan
atau Perjanjian kerjasama, dan tidak mengindahkan norma-norma K3 dalam
bekerja.
5.3 Divisi yang menggunakan Pihak Ketiga untuk melaksanakan pekerjaan harus
melaporkan kepada grup QHSE & GA agar dilakukan proses seleksi, penilaian dan
evaluasi K3.
5.4 Kepala Grup QHSE & GA bertanggung jawab memastikan, memonitor dan
mengevaluasi pengelolaan pihak ketiga sesuai dengan prosedur yang berlaku.
5.5 QHSE Coordinator bertanggung jawab:
5.5.1 Membuatdan melaksanakan program Pengelolaan Pihak Ketiga.
SUBKONTRAKTOR
Hal. 3 dari 4 Hal.
5.5.2 Menindaklanjuti setiap temuan ketidaksesuaian selama kontrak.

5.5.3 Melakukan pembinaan pihak ketiga terkait dengan aspek K3.Membuat
sosialisasi aspek K3 kepada Pihak Ketiga.
5.6 Pihak Ketiga bertanggung jawab:
5.6.1 Memastikan kondisi aman dari kecelakaan dan pencemaran lingkungan
seiama dan sesudah melakukan pekerjaan di area PT SUCOFINDO EPISi.
5.6.2 Menyediakan dan memakai peralatan yang layak sesuai pekerjaan seiama
kontrak di area PT SUCOFINDO EPISI.
5.6.3 Mematuhi peraturan dan persyaratan terkait dengan aspek K3 yang
diterapkan oleh Manajemen PT SUCOFINDO EPISI seiama bekerjasama
dengan PT SUCOFINDO EPISI.
6. PROSEDUR
6.1 Calon Pihak Ketiga mengikuti tahap seleksi yang dilakukan oleh PT SUCOFINDO
EPISI menggunakan formulir Persyaratan K3 Pihak Ketiga.
6.2 Nilai minimum kualifikasi K3:
6.2.1 Pihak Ketiga dengan kriteria aktivitas High risk adalah 26.
6.2.2 Pihak Ketiga dengan kriteria aktivitas Medium risk adalah 52.
6.2.3 Pihak Ketiga dengan kriteria aktivitas Low risk adalah 78.
6.3 Calon Pihak Ketiga yang tidak memenuhi kualifikasi penilaian Calon Pihak Ketiga
dinyatakan gagal dalam seleksi.
6.4 Pihak ketiga yang lulus seleksi harus menandatangani Pernyataan Kepatuhan
Pihak Ketiga dan Surat Perjanjian Kerjasama.
6.5 Pihak Ketiga yang memiliki kontrak kerjasama minimum satu (1) tahun akan
dilakukan Penilaian Program K3 oleh Bagian QHSE di tengah periode pekerjaan
minimum satu (1) kali dan Evaluasi Kinerja K3 Pihak Ketiga pada akhir periode.
Jika periode kerja kurang dari satu (1) tahun, maka Pihak Ketiga akan dinilai
minimum (1) kali.
6.6 Setiap ketidaksesuaian yang terjadi seiama periode pekerjaan diselesaikan sesuai
kesepakatan awal dalam Surat Perjanjian Kerjasama. Jika belum disepakati di
awal, maka akan dilakukan komunikasi antara kedua belah pihak untuk
menyelesaikan ketidaksesuaian termasuk sosialisasi perubahan peraturan jika
ada.
SUBKONTRAKTOR
Hal. 4 dari 4 Hal.
6.7 Setiap ketidaksesuaian akan menjadi pertimbangan di dalam penilaian apakah

kerjasama dilanjutkan atau diselesaikan.
Perusahaan dapat memberi sanksi bagi Pihak Ketiga yang dengan jelas melakukan
pelanggaran terhadap Pernyataan Kepatuhan, Perjanjian kerjasama atau tidak
mengindahkan norma-norma K3 dalam bekerja dengan aturan sebagai berikut:
6.7.1 Pelanggaran 1: Surat Teguran
LIST PROSEDUR
NO PROSEDUR
MANUAL SISTEM MANAJEMEN INTEGREASI QHSE
1
2 Manajemen Risiko
Kewajiban Kepatuhan dan Evaluasi Peraturan dan Persyaratan QHSE
3
Komunikasi, Konsultasi dan Partisipasi
4
Pengendalian Informasi Terdokumentasi
5
Penanggulangan Keadaan Darurat
6
Pemantauan dan Pengukuran QHSE
7
8 Audit Internal
Tinjauan Manajemen
9
Ketidaksesuaian dan Tindakan Perbaikan (CAR)
10
Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan
11
12 Prosedur Housekeeping
13 Prosedur Inspeksi K3
Prosedur Kepuasan Pelanggan
14
15 Prosedur MCU
Prosedur Penanganan Tumpahan Limbah
16
Prosedur Pengelolaan Limbahan B3 dan Non B3
17
Prosedur Pengelolaan Sumber APD
18
19 Prosedur Tinjauan Kontrak
Prosedur Keselamatan Mengemudi
20
Prosedur Pemberian Briefing K3
21
22 Prosedur Subkontraktor
23 Prosedur Safety Induction
Prosedur Penanganan Tumpahan Minyak
24
Prosedur Penanganan Bahan Kimia
25
prosedur Hygine dan Sanitasi Proyek
26
No. Dok : EPC,/QHS9FF/00,001
BEIEI
SUCc,FINE'c,
DAFTAR SUMBER PERATURAN DAN
PERSYARATAN QHSE
NO. NAMA INSTANSI WEB ALAMAT TELP.,GAX
t. Kementerian Lingkungan http://wvw.menlh Jln D.l. PanjaitanKav. 24 Kebon 021-8580067/68

Hidup dan Kehutanan .go.id,/ Nanas, Jakarta Timur 13410
2. Perpusatakaan http://perpustakaa Jln D.I. PanjaitanKav. 24 Kebon 02r-8s80067/68

Kementerian Lingkungan n.medh.go.idlind Nanas, Jakarta Timur 13410
Hidup dan Kehutanan ex.php/regulation/
(Perpusatakaan Emil listing
Salim)
3. Kementerian Tenaga www.depnakerba Jl. Jend. GatotsubrotoKav. 5l 021-s22928s

Kerja dan Transmigrasi ns.go.id Jakafia 12950
4. Kementerian Kesehatan hftp://wlrw.depk JlH.R.Rasuna Said Blok X.5 Kav. 021-520t590

es.go.id/ 4-9, Jakarta 12950
5. Kementerian Energi dan http:/ Jl. Merdeka Selatan 18 021-3804242

SumberDaya Mineml .go.id/ ^/ww.esdm lakarta 101 I0
6. Pemda DKI Jakarta http://wvwjakart Jl. Medan Merdeka Selatan 8-9 02t-3822255
a.go.id/
Jakarta, '12 Januari 2016
@*' &*"
(Pengendali Dokumen) (Manajemen RepreseDtatiD (Direldur Utama)
No. Dok : EPCJOHSE/FR/003/002
DAFTAR PERATURAN DAN *,"

BEItr
slJcoFlNEtE!
PERSYARATAN QHSE YANG
BERLAKU
I
I
"",", :
IOMUIiI
OO
NAMA PEMTURAN/ LOKASI SIMPAN

NO_ STANDAR,?ERSYAXATAN ISI PERATI]RAN
LAIN
Iru No.3 Tahun 1969 Persetujuan Konversi Organisasi Buku Himpunan Pemturan
Perburuhan Intemalional Perundang-Undangan
Keselamatan dan Kesehatan
keria di LL9 Divisi QHSE
2 tru No.13 Tahun 2003 Ketenaga Kerjaan Buku Himpunan Peraturan
Perundang-Undangan
kerja di Lt.9 Divisi QHSE
3 UU No.l Tahun 1970 Keselamatan & Kesehatan Kerja Buku Himpunan Perafuran
Penmdang-Undangan
keria diLt.9 Divisi QHSE
4 Perafuran Menteri Sya€t Kesehatan,Kebe6ihan serta Buku Himpunan Perafuran
Perburuhan Nomor 7 Tahun Penerangan dalam tempat keria Perundang-Undaogan
1964 Keselamatan dan Kesehatan
keria di Lt.g Divisi QHSE
5 Permenaker No 2 Tahun Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja Buku Himpunan Peraturan
1980 dalam penyelenggaman keselamatan Perundang-Undangan
ke4a Keselamatan dan Kesehatan
keia di Lt.9 Divisi QHSE
6 Permenaker No. I Tahun Keselarnatafl dan kesehatan keda Buku Himpunan Peraturan
1980 pada konshuksi bangunan Perundang-Undangan
keria di Lt.9 Divisi QHSE
7 Permenakerhans No.4 Syamt - syarat Pemasangan & Buku Himpunan Peraturan
Tahun 1980 Pemeliharaan APAR P€rundang-Undangan
8 Permenaker No.3 Tahun Tata Cara Pelaporan daII Pemeriksaan Buku Himpunan Pemtumn
1998 Kecelakaan Perundang-Undangan
Keselamatafl dan Kesehatan
keria di Lt.9 Divisi QHSE
9 Permenakerhans No. 1 I Pencegahan dan Penanggulangan Buku Hihpunan Peraturan

Tahun 2005 penyalahgunaan Narkoba di tempat Perundang-Undangan
kerja Keselamatan dan Kesehatan
kerja di Lr.9 Divisi QHSE
No. Dok : EPC/QHSPFR/003/002
DAFTAR PERATURAN DAN I r*, F"-urir

EIEIEI
:
PERSYARATAN QHSE YANG I NCViSi :OO
SUCOFINE,C, BERLAKU
10 Permenakertrans No Pertolongan Pertama Pada Buku Himpunan Peratumn

I 5MENA'/IIIr2008 Kecelakaan Di tempat Kerja Perundang-Undangan
Keselamatan dan Keselutar
keda di Lt.9 Divisi QHSE
11 Permenakertrans No 8 Alat Petirdung Diri Buku Himpunan Peraturan

Tahun 2010 Perundang-Undangan
t2 Permenakertrans No l3 Nilai Ambang Batas Faktor Fisika & Buku Himpunan Perafuran
Tahun 201 1 Kimia di tempat keria Perundang-Unda.ngan
t3 Kepmenaker Rl No. kep- Penanggulangan Kebakamn di Buku Himpunan Peratumn

186/MENn999 Tempat Keda Perundang-Undangan
t4 KepMenakerhans No.68 Pencegahan dan pena0ggulan Buku Himpunan Peraturan

Tahun 2004 HIV/AIDS di tempat kerja Perundang-Undangan
Keselamatan dan Kesehat n
kerja di Lt.g Divisi QHSE
l5 PP No.l8 Tahun 1999 Pengelolaan Limbah Bahan Soft Copy (nanti akan ditulis
Berbahaya dan Bemcun detail dmna lokasi
penyimpananya di komputer)
l6 Permenaker RI No. PER- Jaminan Kecelakaan Kerja Soft Copy

04a4EN/1993
t'7 t I NO-7 Tahun I 98 1 Wajib Lapor Ketenagakerj aan di Soft Copy

'I perusahaan
Jakarta, 12 Januari 2016
Disiapkan oleh Diperiksa oleh Disahkan oleh
g{-
(Pengendali Dokumen) (l\,lanajemen Represeniat0 (DireKur Utama)
5
E E E _=
a -! .g
s
,E
E
t E
,5
D
g= + :
;iE q. g
+llO0lrv)t
EE * E
ztr I
E
E
E 9
AP
EE
!i6
tiE
z E
3.e.
r9
b9
tr P P6
f €:
F 6g
19;
g
u
ul
-E
.s) c EE
OE
o- E6 PE
gp E
z E9
b dx
9
!e
h5' ag
E 69
BE t ,
:) ,E
gE tsE *
F p
;< & E€
EF!
IL
IIJ
Y
U' >g
fJ E'A g
x
lrJ E
E
n.4
EI
d!
o P}
o 5S
n
z Efr
j4
E d
IL
o
IJ d
fo
g
E E E E E s E
b -q -! .E
g
s
e
M,
D
I
O= * 5
i\E !: e
F
35; E
E5 q!
P e
- E
E.
E
P E!
EE
q6 E
E! Eg
!24 its
z EU
p: E:
eE
qa
E
q.q
E, FE. ,g
ES €q.
F
= s! EE
3.s
E! q.g
tIIJ Eg
:E 9g EE
IE
IL Eg 69 5E
z is 9; E 3P
g
€E iE E
E
I Eg g
g
f e9 -g
iE;
F Eg
P
6C i5c +1 3A
o-
ul
Y
a
f
J i
E
s
IJJ E
E E E E
e e E
_p E
e E E
d
!q E
o € a
.Et Hd
o I E
z I E
II
o =
IJ
l g:i
o E&
g
E E E E E E
-q -q -g .e -e
,s
t
UJ
I
o= *
;
F
E€ 5 E
zo I ? 5-e
E
IE
I
E
t E
I !9
,g E
I
E gKq
69
z gE
E
E eEE
J Pg
E
.E
t:) EE L
a
.E-E
F p'6 g"=
ig
t
IIJ
Po P ,9
EE
o- 6,i P
&s
z 9:
E
€
,a d9
g
6.e
E
P
5
p
6E a
J- gE E
f aE
F IP
b E6
o-
I!
Y
a
f
J
IJJ E
P F E
E E
) E
d d.
6 e
E. 9_
e E
o p
ER
e
e
o I
Z I I
II
o E
Lt
fo i$:E
,E
sE a ,=
\l I
e e I s
.fr
UJ Ji
\.i E
o= * g
(! 5o e -w\ _;
-9
i?.4E
Q.E 6 E 4
F
zo I ;6 \i(:
s
P6'
€
{g 9EE .\,\ r.
ii HP9.
"8
F9
z t-9
i E
t:) 6t
E-e \-\ j
E .e.
F qg
r^="qi
; gE
*:
tul E3c ,}9 w
E 5p 5-e
o- P;
z 9: iEe
9P g
g
E EFt E
)
F 9:Ei d
3
o- dEE
uI
Y
a
f a
J a
IJJ E
8 E
s q
E
5 E
d #
=
E 5 E
o ! E
b
:
o E
E E
z I E
II
o E
I
IJ
f A:i
0
B,,IB
giutrc,FINE'cI
PROSEDUR
Kewajiban Kepatuhan dan Evaluasi Peraturan
dan Persyaratan QHSE
(Cam pliance Obligation and Evaluation)
Nomor Dokumen : EPC/QHSE/PR/003

Disiapkan oleh
ANISAH
Pengendali Dokumen
l1-. ot. r-ctt
Diperiksa oleh
Ria Lisdianti
Perwakilan Manajemen w.o\ .ojtb
Diketahuioleh Rafik Diunaedi

Direktur \t.61'wrL
Operasional
Disetujuioleh
Aqus Dermawan EN
Direktur Utama
UCOFTI\ DO
l*ls r.?,il
No. Salinan :
fl Ta^pa
'jir
t"rtrlir I
DoK
No. : EPC/QHSE/PR/OO3
PERATURAN DAN PERSYARATAN Tgl Berlaku : 12 Januari 2016
LAINNYA Hal. l dari 4
CATATAN PERUBAHAN
NO. REV TANGGAL DESKRIPSI PERUBAHAN

RO 07ta1n6 - Dokumen Baru
PT SUCOFINDO EPISI
EPC/QHSE/PR/OO3
DoK
PERATURAN DAN PERSYARATAN Tgl Berlaku : 12 Januari 2016
LAINNYA Hal. 2 dari 4
1. TUJUAN
o Untuk memastikan bahwa seluruh peraturan dan persyaratan lainnya terkait QHSE
teridentifikasi, tersimpan, terdistribusi dan terkendali di PT SUCOFINDO EPISI
. Untuk memastikan seluruh peraturan dan persyaratan QHSE yang applicabte
terpenuhi di PT.SUCOFINDO EPISI
2. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup untuk prosedur ini meliputi identifikasi peraturan perundangan QHSE dan
ketentuan-ketentuan dari klien terkait lainnya. Penerapan perundangan ini dimaksudkan
untuk memberi landasan mengenai tata cara pelaksanaan program QHSE dan juga
memberi batasan yang jelas tentang persyaratan & keharusan PT SUCOFINDO EPISI
dalam menjalankan kegiatan perusahaan termasuk mengevaluasi perundang-undangan
tersebut secara periodic (tahunan).
3. REFERENSI
3.1. ISO 9001 :2015 Klausul 6.1 Action to address risks and opportunities ; 9.1 .3 Analysis
and evaluation
3.2. ISO 14001 :2415 Klausul 6.1.3 Compliance Obligation ;9.1.2 Evaluation of
Compliance
3.3. OHSAS 18001:2007 klausul 4.3.2 Legal and aher Requirement;4.5.2 Evaluation
of Compliance
4. DEFINISI
Legal: sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan hukum.
Persyaratan QHSE Lainnya: dapat berupa kondisi kontrak kerja, persetujuan dengan
klien/karyawan/instansi pemerintah, petunjuk non-regulatory, petunjuk praktis, prinsip
kesukarelaan, komitment umum dari perusahaan atau induk perusahaan, persyaratan
perusahaan dan persyaratan pemerintah lokal.
5. URAIAN PROSEDUR
5.1. Identifikasi Peraturan Perundangan dan Persyaratan QHSE
5.1.1 QSHE Officer melakukan identifikasi dan mendapatkan peraturan
perundangan serta persyaratan lainnya yang sesuai dengan semua aspek
kegiatan di Perusahaan yang berpotensi menimbulkan risiko terhadap QHSE
minimal 1 (satu) kalidalam setahun.
5-1-2 QSHE Officer mencari dan mendapatkan informasi mengenai peraturan
perundangan dan persyaratan lainnya secara formal maupun informal dari
' berbagai pihak/instansi dan kemudian mencantumkan daftar instansi
tersebut kedalam Formulir EPC/QHSE/FR/003/001 Daftar Sumber Peraturan
dan Peryaratan QHSE
PT SUCOFINDA EPISI
EPC/QHSEIPR/OO3
DoK
PERATURAN DAN PERSYARATAN Tgl Berlaku : 12 Januari 2OL6
'l . TUJUAN
. Untuk memastikan bahwa seluruh peraturan dan persyaratan lainnya terkait QHSE
teridentifikasi, tersimpan, terdistribusidan terkendalidi PT SUCOFINDO EPISI
o Untuk memastikan seluruh peraturan dan persyaratan QHSE yang applicable
terpenuhi di PT.SUCOFINDO EPISI
2. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup untuk prosedur ini meliputi identifikasi peraturan perundangan QHSE dan
ketentuan-ketentuan dari klien terkait lainnya. Penerapan perundangan ini dimaksudkan
untuk memberi landasan mengenai tata cara pelaksanaan program QHSE dan juga
memberi batasan yang jelas tentang persyaratan & keharusan PT SUCOFINDO EPISI
dalam menjalankan kegiatan perusahaan termasuk mengevaluasi perundang-undangan
tersebut secara periodic (tahunan).
3. REFERENSI
3.1. ISO 9001 :2015 Klausul 6.1 Action fo address risks and opportunities ; 9.1 .3 Analysis
and evaluation
3.2. ISO 14001 :2015 Klausul 6.1.3 Compliance Obligation ;9.1.2 Evaluation of
Compliance
3.3. OHSAS 18001:2007 klausul 4.3.2 Legal and Other Requirement;4.5.2 Evaluation
of Compliance
4. DEFINISI
Legal: sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan hukum.
Persyaratan QHSE Lainnya: dapat berupa kondisi kontrak kerja, persetujuan dengan
klien/karyawan/instansi pemerintah, petunjuk non-regulatory, petunjuk praktis, prinsip
kesukarelaan, komitment umum dari perusahaan atau induk perusahaan, persyaratan
perusahaan dan persyaratan pemerintah lokal.
5. URAIAN PROSEDUR
5.1. ldentifikasi Peraturan Perundangan dan Persyaratan QHSE
5.1.1 QSHE Officer melakukan identifikasi dan mendapatkan peraturan
perundangan serta persyaratan lainnya yang sesuai dengan semua aspek
kegiatan di Perusahaan yang berpotensi menimbulkan risiko terhadap QHSE
minimal 1 (satu) kalidalam setahun.
5.1.2 QSHE Officer mencari dan mendapatkan informasi mengenai peraturan
perundangan dan persyaratan lainnya secara formal maupun informal dari
berbagai pihak/instansi dan kemudian mencantumkan daftar instansi
tersebut kedalam Formulir EPC/QHSE/FR/003/001 Daftar Sumber Peraturan
dan Peryaratan QHSE
PT SUCOFINDA EHSI
EPC/QHSE/PR/OO3
DoK
PERATURAN DAN PERSYARATAN Tgl Berlaku : 12 lanuari 2AL6
5.1.3 QSHE Officer melakukan akses kepada unit terkait setiap setahun sekali
melalui media surat, fax, telpon, kunjungan langsung dan memelihara Daftar
Peraturan dan Persyaratan QHSE.
5.2. Peninjauan Keterkaitan Peraturan dan Persyaratan QHSE
5.2.1 QSHE Officer membuat ringkasan dan mendokumentasikan peraturan
perundangan dan persyaratan lainnya yang relevan dengan pengelolaan
usaha Perusahaan dengan menggunakan Formulir EPC/QHSE/FR/0031002
Daftar Aplicable Peraturan dan Persyaratan QHSE
5.2.2 QSHE Officer mendistribusikan applicable Peraturan dan Persyaratan
Iainnya ke seluruh Unit Department Head yang relevan dan
mensosialisasikan kepada jajarannya secara berkala dan
berkesinambungan.
5.3. Kepatuhan dan Evaluasi Peraturan dan Persyaratan QHSE
5.3.1 Setiap fungsi terkait mengimplementasikan peraturan perundangan dan
persyaratan lainnya. Setiap fungsi terkait akan menginformasikan dan
melaporkan kepada QSHE Officer tingkat kepatuhan peraturan perundangan
dan persyaratan lain yang sudah ditetapkan kedalam Formulir
EPC/QHSE/FRy003/003 Evaluasi Kepatuhan Peraturan dan Persyaratan
QHSE 1 (satu) tahun sekali. Fungsi Terkait juga harus menginformaasikan
kepada QSHE Officer apabila ada risiko QHSE baru yang timbul akibat
adanya kegiatan yang belum teridentifikasi atau adanya perubahan proses
kesiapan, desain dan penerapan konsep teknologi baru.
5.3.2 QSHE Officer mengevaluasi tingkat kepatuhan peraturan perundangan dan
persyaratan lainnya yang diterapkan oleh fungsi terkait. Jika ditemukan
ketidaksesuaian maka dilakukan kajian kembali sesuai dengan langkah
pertama dari prosedur ini.
5.3.3 Bila diminta, QSHE Officer dapat memberikan informasi mengenai peraturan
perundangan dan persyaratan QHSE kepada bagian atau mitra kerja atau
pihak ketiga yang membutuhkan.
6. LAMPIRAN
6.1. Formulir Daftar Sumber Peraturan dan Peryaratan QHSE (EPCIOHSE/FR/0031001)
6.2. Formulir Daftar Peraturan dan Persyaratan QHSE yang berlaku
(E PCIQHS E/FRv003/002)
6.3. Formulir Evaluasi Kepatuhan Peraturan dan Persyaratan QHSE
(E PC/OHS E/FRv003/003)
PT SUCOFINDA EPl.sI
EPCIQHSE/PRIOO3
FORMULIR No. Dokumen EPS/QHSEi FR/OO3/OO1
E.-t lrl sl
, DAFTAR SUMBER PERATURAN DAN
slJc(fFltvtrto PERSYARATAN QHSE
Tgl Berlaku '12 Januari 2O16
NO. NAMA INSTANSI WEB ALAMAT TELP./FAX
Disiopkon oleh Diperikso oleh Disqhkon oleh
(........................) (........................) t........................)

- Pl sl FORMULIR No. Dokumen EPS/QHSE/FRIOO3/O02
".,E DAFTAR PERATURAN DAN PERSYARATAN

SUCCrFll\ltrlo QHSE YANG BERLAKU
Tgl Berlaku 12 Januari 2016
NAMA PERATURAN/
LOKASI
NO. NO. DOKUMEN STANDAR/PERSYARATA ISI PERATURAN
SIMPAN
N I,AIN
Disiopkon oleh Diperikso oleh Disohkon oleh
(........................) (........................) (........................)

z
o
z
lu t
(,l
o m
o
UJ
F
.E
,E
(o
T E
0)
E
o
o
u,
Y 'u
(u
c}, v5 o
d
tr o L
U z
ct
o)
(, tt, < {ep!r L
IE
P z
E
o
-O fF
F< a(o
a t-z c')
G o-
U'UJ
0.)
L LU
o-
eA
v(E
IE -:z
o)
F
o
L
+tuo33rvy I
tu
o
o.
tr
IE
E
1tr 6
=
N
!=
(,
Jl-
=tE E
L
z o
z.
==
8E
rL6
u
J
F
t
o
il
u.t
o. o
J
tr -t
G
e I'J
o- .9
J IJ
-o !o lz
(1)
P F
o o
N
P
IE Eo
(o
o g
CL o c=
c
o .o
F
G
G'
@
Y L
q)
o-
t- I
o U
G
I
J
lEr(v
-G CD
.EI=
>E
qO
EI j o .ga lesed 6
c)
d. o I
(o
H'tr (o
!0
svs c')
tE
z E
(o
ffi0
o
z E
z
o
z
f
ffioffirr ^<<
qL
C
M7 iz
tr<
IJ
:z
IZ
(E
!o
il
{i 6
Eh J.U
ks
x6
Hff
ja-
reU o
l
a
o0
c;
z
A
)+c
-(,
rE .=
or.!!
ffiuffin i: o_
=o)
z
o
z c
ut t c
c
O)
.=
vt m
o
IIJ
]- c
( .c
(o
I
o
I C
o m
o
IIJ
Y c
C
Eo)
E
o !
c), =
o
: .!
o L o
tr h
a o< z IEP!I
o,
t! o
E I fF
F< t
P z o CY
(i fE
G o- >z
urw
c')
o,
L UJ
o-
PA
P
(D
G YL
o)
F
o
L
*tuo93rvy il
tu
o
o.
tr
G
d
t
t{L rc N
_JG
Jl-
I N ;
c
IE
(g
E
c
=r
EE
z
t
,F
c
C
c
(
zo
o
tl
rL6 g.
n
uJ
o. o-
J
tr I
e
G I'J
? o- .2
-J :
-o \o -:z
OJ
P o
F N
G co o
ct o l
(o
(g
o E
,6
G
a
Y o
o-
!- I
o (_)
IE
I
J
leAv
E E')
(EE
>s
go
EI j
q) o
o .96 lesed o
(E
d. E'tr P
(I,
o -o
(,)
EVS c(l,
-o
io E
(o
z E
z.
,r
-.0
UI tI
9
<<
2a
P
.Z ff=
f
J(g
E
il
i= co
I -
IT 5s
EtI
rt lI k3
f,A
o-=
jo-
o
,.;t.tfr,i.t:,1.i,.,'., f! =
ca ;:,
*c
E
:lJl c, _aE
z (E.=
ol .!!
d EE
AGENDA HSE TAHUN 2017
JAN FEB MAR APRL
-HSE Meeting HSE Meeting HSE Meeting
21 “APD dan
sosialisasi STOP
Card”
15 “Awareness
P2K3” 12 “Refreshment
Tahapan Audit
Internal”
-HSE Annually
Meeting
JUL AGUST
MEI JUN
Pelaksanaan
10
HSE Meeting
“Kesehatan
Reproduksi” 14
HSE Meeting
“Pemantauan
Kesehatan
10 audit internal
Pelaksanaan
TBA
SURVEILANCE
OLEH TUV
Dasar”
17 Rapat Tinjauan
Manajemen
OKT NOV DES

SEPT
HSE Meeting
13
HSE Meeting
“Analisa Risiko
kerja”
11
HSE Meeting
“Manual
Handling”
15 HSE Meeting
“Safety Riding” 13 “Postur Kerja
(Ergonomi)”

Elemen 3 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Elemen 3 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STRUKTUR ORGANISASI

General Komite Komite Umum ERP Komander First Aider

Equipment Support Logistic

Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota

SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA iPzK3i

JABATAN JABATAN DALAM

? Sekretaris Anisah QHSE

4 Wakil sekretaris Azhara QHSE

s Anggota Dina Maulan* Manaj*r Jasa Teknik

I Anggota Ria Lisdianii Manajer SDM *

Jakarta, 6 Februari 2017

HSE Program Tahun 2017

2 SAFETY MEETING **) Monthly

3.2 Office Monthly

3.3 PPE Semester

For New Employee or

8 HSE INDUCTION New hire Base on project area

9 HSE TOWN HALL MEETING Semester Jakarta

10 AUDIT INTERNAL Annually

11 MANAGEMENT REVIEW Annually

12 SURVEILANCE Annually TUV

This is to e*rtify that :

Held on January 18 - 30, 2016

!n. lndra Kurnniadi, M.i\y}.

PT. Sucofindo Prima Internasional Konsultan

This is to certify that

Ceftificate No. . tA-tso/DKo-rrr/2o16{22

PT. Sucofindo Prima Internasional Konsultan

CERTI FICATE OF ACH IEVEMENT

This is to certify that

Certlflcate No. . rA-rso/DKGIII/2016-{23

PT. Sucofindo Prima Internasional Konsultan

CERTIFICATE OF ACH IEVEMENT

This is to certify that

Place/Date : Jakarta, March 31,2016

Certiflcate No. IA-ISO/oKGIIV2o16-007

CERTIFICATE OF ACHI EVEMENT

This is to certify that

Place/Date : lakarta, March 31,2016

Certmcate No, . rA-rso/DKo-Ilr/2016-017

CERTIFICATE OF ACHI EVEMENT

This is to certify that

Certificate No. rA-rso/DKo-rrr/2o 15-016

PT. Sucofindo Prima Internasional Konsultan

CERTI FICATE OF ATTEN DANCE

This is to certify that

AWARENESS OF INTEGFIATED MANAGEMENT SYSTEM

Date : Jakarta, March 07 - 2014

Certificate No. : g5g7A/p-156-9g9l/DKo-rri/2016

PT. Sucofindo Prima Internasional Konsultan

CERTI FICATE OF ATTENDANCE

This is to certify that

AWARENESS OF INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM

certificate No. : 05uAwR-rso-900uDKo-tli/2016

PT. Sucofindo Prima lnternasional Konsultan

CERTI FICATE OF ATTENDANCE

This is to certify that

AWARENESS OF INTEGFIATED MANAGEMENT SYSTEM

Diana Susianti Moro

certifi cate No. : 063/AWR-ISO-9001/DKO-lIi/2015

This is to certiry that

AWARENESS OF INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM

Date : Jakata, March 07 - 2014

m Hx:.31:I",. .. m "*fl**