SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Program Studi :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah memahami materi yang sudah disampaikan oleh pemateri.

2. Telah membaca dan memahami isi buku panduan praktik yang sudah
diberikan.
3. Siap melaksanakan kegiatan praktik yang akan dilakukan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
4. Siap menjaga nama baik institusi dimanapun berada.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa

adanya paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya melanggar
pernyataan yang sudah disepakati pada surat pernyataan diatas, saya siap
menerima sanksi yang berlaku.

Semarang, 09 November 2022

Hormat saya,

Materai 10000

( Nama Terang )