SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI SEGALA PERATURAN DAN ETIKA AKADEMIS YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

No KTP :

Tempat, Tanggal Lahir :

Nomor Telepon :

Alamat Asal :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi semua peraturan dan etika

akademis yang berlaku di lingkungan Universitas Brawijaya. Apabila Saya melanggar salah satu

ketentuan dan etika tersebut, maka Saya bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan
ketentuan.

hukum yang berlaku.

Demikain surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya, atas perhatiannya Saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, ………………2021

(Nama Lengkap)