Nama :
TTL :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat KTP :
Nomor STR :
Dengan ini menyatakan bahwa SIP 1 saya sedang dalam proses pembuatan di tempat praktik
……….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh serta sebenar-benarnya
dengan penuh kesadaran serta tanggung jawab. Apabila saya melanggar pernyataan dalam
surat ini saya bersedia menerima konsekuensi hukum yang berlaku.
()