SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGGUNAKAN STR LAMA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
TTL :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat KTP :
Kompetensi :
Nomor STR Lama :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menggunakan STR Kompetensi Lama untuk
berpraktek setelah diterbitkan STR Kompetensi Baru.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh serta sebenar-benarnya
dengan penuh kesadaran serta tanggung jawab. Apabila saya melanggar pernyataan dalam
surat ini saya bersedia menerima konsekuensi hukum yang berlaku.

Jakarta, Maret 2024

Yang Membuat Pernyataan

()