PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MADUREJO
Jl. MalijoNo. 39 RT. 17 KelurahanMadurejoPangkalanBun
Telp. (0532) 22377 Kode Pos 74112 Email :pkm.madurejo@yahoo.co.id
Website :www.puskesmasmadurejo.wordpress.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MADUREJO

NOMOR :445/……../P.MD
TENTANG
FORMULARIUM PUSKESMAS MADUREJO

KEPALA PUSKESMAS MADUREJO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu

menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan
terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional di
Puskesmas perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium
Puskesmas;
c. bahwa untuk maksud huruf a dan b di atas, perlu ditetapkan
Formularium Puskesmas dengan surat keputusan Kepala Puskesmas
Madurejo

Mengingat : 1. Keputusan menteri kesehatan republik indonesia nomor

HK.01.07/menkes/6485/2021 tentang formularium nasional;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;
4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional;
5. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 tentang
Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa
Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada
Fasilitas Kesehatan Tingkatan Pertama Milik Pemerintah Daerah;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/MENKES/SK/III/2006
tentang Kebijakan Obat Nasional;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan
Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/6477/2021 tentang Daftar Obat Esensial
Nasional;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MADUREJO
TENTANG FORMULARIUM PUSKESMAS UNTUK PELAYANAN
KESEHATAN DASAR
Kesatu : Formularium sebagaimana dimaksud ada dictum kesatu surat keputusan
ini dipakai sebagai pedoman pemilihan obat untuk pelayanan keseahtan
dasar di Puskesmas Madurejo.
Kedua : Formularium Puskesmas akan disesuaikan jika ada penambahan obat
baru sesuai yang dibutuhkan di Unit Layanan.
Ketiga : Segala biaya akibat diterbitkan keputusan ini dibebankan kepada
Puskesmas Madurejo
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan in akan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya.
Apabila ternyata terdapat kekeliuran dalam surat keputusan ini akan diadakan perbaikan

Di tetapkan di : Pangkalan Bun

pada tanggal 31 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS MADUREJO,

dr.FX.M
AHADI